Документы



Руководство по диагностике, лечению и профилактике хронических гепатитов b и c в первичном звене здравоохранения Этапы оказания помощи icon

Руководство по диагностике, лечению и профилактике хронических гепатитов b и c в первичном звене здравоохранения Этапы оказания помощи

НазваниеРуководство по диагностике, лечению и профилактике хронических гепатитов b и c в первичном звене здравоохранения Этапы оказания помощи
страница2/4
Дата20.09.2013
Размер0.62 Mb.
ТипРуководство
скачать
1   2   3   4
^

9.2.2. Морфологическая (гистологическая) диагностика хронического гепатита B



А

Для уточнения диагноза (степени активности гепатита и стадии фиброза) и определения показаний к противовирусной терапии рекомендуется морфологическая диагностика при помощи биопсии печени
Пункционная биопсия печени (ПБП) является «золотым стандартом» для диагностики степени и стадии воспалительного процесса в тканях печени.


*Показанием к ПБП у больного хроническим гепатитом В служит определяемый уровень виремии ДНК HBV >2000 Ед/мл, повышение АЛТ выше верхней границы нормы более 2-х раз (риск осложнений очень низкий ( 1/4000-10000). [3,30,32, 66]

* Степень активности, и стадия гепатита исследуются по трем основным системам полуколичественной оценки – METAVIR, Knodell, Ishak [47]. См. тал 1 и 2.

^ Таблица 1.Морфологическая диагностика степени некровоспалительной активности гепатита


Гистологический диагноз активности гепатита

METAVIR

Knodell (IV)

Ishak

Минимальная

Слабовыраженная

Умеренная

Выраженная

Выраженная с мостовидными некрозами

А1

А1

А2*

А3*

А3*

0-3

4-5

6-9*

10-12*

13-18*

0-3

4-6

7-9*

10-15*

16-18*


^ Таблица 2. Морфологическая диагностика стадии фиброза ткани печени


Гистологический диагноз активности гепатита

METAVIR

Knodell (IV)

Ishak

Нет фиброза

Портальный фиброз нескольких портальных трактов

Портальный фиброз большинства портальных трактов

Несколько мостовидных фиброзных септ

Много мостовидных фиброзных септ

Неполный некроз

Полностью сформировавшийся цирроз

F0

F1


F1

F2**

F3**

F4**

F4**

0

1


1

3**

3**

4**

4**

0

1


2

3**

4**

5**

6**



А

^ При биопсии печени кроме степени и стадии фиброза можно дифференцировать другие заболевания печени, такие как стеатоз и стеатогепатит [3,32,34]


На уровне первичного звена здравоохранения данные методы диагностики не выполнимы, согласно приказу №5 и стандартам Минздрава РУз пациентам с хроническими гепатитами обязательно рекомендуется ультразвуковой метод диагностики, при наличии показаний к ПБП пациент направляется в специализированные центры республиканского уровня, где данная процедура может быть произведена.

^ 10. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА B У ВЗРОСЛЫХ


При выявлении и установлении диагноза хронического вирусного гепатита принимается решение о дальнейшей тактике ведения пациента в зависимости от стадии и течения заболевания. Пациенты с диагнозом хронического гепатита B устанавливаются на диспансерный учет по месту жительства, тактика лечения определяется специалистом гепатологом и инфекционистом. Медикаментозная этиотропная противовирусная терапия рекомендуется соответственно критериям назначения.


^ 10.1. Потенциальная польза от терапии


В результате лечения хронического гепатита B и достижения стойкой ремиссии снижается риск прогрессирования заболевания и развития таких его осложнений, как цирроз печени, печеночная недостаточность, а также гепатоцеллюлярная карцинома и смертельный исход [2.3.4,8,65,66].


^ 10.1.2. Цель терапии

Основной целью лечения хронического гепатита B является подавление активной репликации вируса, получение полного стойкого ответа на терапию, соответственно критериям оценки эффективности терапии. [2.5.10.20,65,66].


*Полный стойкий ответ включает в себя вирусологический, биохимический и гистологический типы ответов [2,3].



А

Окончательная цель терапии – полная элиминация вируса, либо устойчивое снижение концентрации HBV ДНК



*Идеальным считается сокращение уровня HBV ДНК в сыворотке крови ниже минимального предела обнаружения (10-15 МЕ / мл) при помощи ПЦР в режиме реального времени (Real-time PCR), либо соответственно (<105 копий/мл), что является одним из критериев вирусологического ответа [66].



А

Стойкое отсутствие в крови HBsAg в результате противовирусной терапии у HBeAg-позитивных и HBeAg-негативных пациентов, а также достижение прочной сероконверсии HBeAg у HBeAg–позитивных пациентов, является удовлетворительной конечной точкой терапии



* Исчезновение в крови HBsAg и получение сероконверсии HBeAg является показателем достижения ремиссии при активности хронического гепатита, что обосновывает улучшение прогноза заболевания и долгосрочных результатов (соответствует критериям вирусологического ответа) [3,2.4].



А

^ Снижение уровня АЛТ в сыворотке крови до нормальных значений является критерием биохимического ответа при оценке эффективности терапии



* Уровень АЛТ, определяемый в крови является одним из биохимических показателей, используемый при диагностике гепатитов, изменение его значений от верхней границы нормы используются для назначения противовирусной терапии, а также является индикатором биохимического ответа при оценке эффективности лечения гепатита B [3,45].



А

Снижение гистологического индекса активности (по шкале Knodell) как минимум на 2 балла по сравнению с индексом до начала лечения является критерием гистологического ответа при оценке эффективности терапии [3].



^ 10.2. Критерии назначения противовирусной терапии:

В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации по изучению печени (EASL Clinical Practice Guidelines, 2009) показания к лечению базируются на комбинации трех показателей, определяющих прогрессирование заболевания

  • сывороточная активность АЛТ

  • уровень вирусной нагрузки (HBV ДНК)

  • степень активности и стадия гепатита, установленные путем гистологического (морфологического) исследования тканей печени


А

При наличии следующих условий необходимо назначать противовирусную терапию:

уровень ДНК HBV в крови более 10 000 копий/мл (2000 ME/мл);

и/или активность АЛТ выше верхней границы нормы (в 2 и более раз);

по результатам биопсии печени (шкала METAVIR) диагностирована высокая активность гепатита и/или значительно выраженный фиброз A2 или F2 (METAVIR A2 = Knodell ≥6 баллов и Ishak ≥7 баллов; METAVIR F2 = Knodell и Ishak 3 балла)
Если недоступно исследование уровня ДНК HBV в крови, но положителен качественный анализ на ДНК HBV, то основными критериями назначения терапии должны быть данные биопсии печени – активный некровоспалительный процесс (A2) и/или стадия фиброза печени 2 и выше (А2F2 и более по METAVIR). Необходимо учитывать повышение уровня АЛТ при отсутствии иных, кроме HBV-инфекции, причин для этого. Нормальные значения АЛТ при наличии фиброза 2–3-й стадий и положительном тесте на ДНК HBV не являются препятствием для назначения противовирусной терапии. При отсутствии данных о гистологических результатах биопсии печени и уровне ДНК HBV назначение противовирусного лечения нецелесообразно. Пациента следует направить для полного обследования в медицинские учреждения, располагающие необходимыми диагностическими возможностями. [3,4,8,11].


* При назначении противовирусной терапии следует также учитывать возраст, состояние здоровья, а также наличие и доступность противовирусных препаратов [8,11,45].


^ 10.3. Медикаментозная терапия

10.3.1. Этиотропная противовирусная терапия

Лечение вирусных гепатитов является актуальной проблемой. Противовирусная терапия относится к дорогостоящим и длительным методам лечения. Используемые в настоящее время противовирусные препараты способны подавлять репликацию вируса, но достижение полного вирусологического контроля остается сложной задачей. Для достижения терапевтического эффекта и предупреждения осложнений заболевания необходимо длительное применение препаратов иногда даже в течении нескольких лет и соблюдение необходимых принципов терапевтического вмешательства.

На сегодняшний день в лечении вирусного гепатита В применяются две основные группы противовирусных препаратов: интерфероны и аналоги нуклеозидов. Среди них выделяются основные препараты, имеющие высокий уровень доказательности: интерферон-альфа, пегилированный интерферон 2 альфа, ламивудин, телбивудин, эмтрицитабин, энтекавир, адефовир, тенофовир. [2,3,4,10,13,23].

^ 10.3.2.Лечение альфа-интерферонами

Интерфероны (ИФН) — группа гликопротеинов, действие которых связано с противовирусным эффектом — активацией (депрессией) клеточных генов, в результате чего синтезируются белки, ингибирующие синтез вирусной ДНК (РНК), а также иммуномодулирующим эффектом — усилением экспрессии антигенов HLA на клеточных мембранах и увеличением активности цитотоксических Т-клеток и естественных киллеров. Пегилированные интерфероны – это рекомбинантные ИФН-α пролонгированного действия — PEG (конъюгированные ИФН-α), представляют ИФН-α-2а, соединенный с молекулой полиэтиленгликоля (ПЕГ) с молекулярной массой 40 кДа и ИФН-α-2-b, объединенный с молекулой ПЕГ с массой 12 кДа. Эти препараты обладают наибольшей противовирусной активностью. Преимуществом интерферонтерапии является полное отсутствие генотипической резистентности, достижение стойкого вирусологического ответа (снижение HBV ДНК ниже определяемого уровня, исчезновение HBeAg в крови) [2,3,4,53,54,57,63].



А

Интерфероны, при отсутствии противопоказаний к ним, рекомендуется назначать в качестве препаратов первого ряда в виде монотерапии. Пегилированные интерфероны имеют преимущества в достижении конечной цели терапии. [2,3,55,56].



* При наличии основных преимуществ, необходимо учитывать недостатки – введение подкожно, широкий спектр противопоказаний к лечению (в том числе декомпенсированный цирроз печени) и наличие ряда побочных эффектов.


Стандартный интерферон применяется в дозе 5 млн ЕД ежедневно или 10 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 16 недель. Пег-ИФН 2 альфа применяется 135 -180 мкг 1 раз в неделю в течении 48 недель [1,2].


В

В случае виремии (HBV ДНК менее 107МЕ/мл или 7 log10), высоком уровне АЛТ (в 3 раза выше границы нормы), высокой степени активности воспаления на биопсии (А2), для успешного достижения сероконверсии рекомендуется назначать альфа-интерфероны. [2.55].


*Снижение уровня HBV ДНК менее 20,000 ЕД/мл после 12 недель терапии подтверждает с 50% шансом достижение HBe сероконверсии у HBeAg-позитивных пациентов и стойкого ответа у HBeAg-негативных пациентов [2,3].


В

^ Для пациентов с HBeAg-негативным хроническим гепатитом рекомендуется применение стандартного и пегилированного интерферонов в течение 48 недель [2,54,55,56,63].


Лечение препаратами пегилированного интерферона к настоящему времени демонстрирует максимальную частоту достижения сероконверсии HBe/ анти-HBe при HBe-позитивном гепатите (30%), сероконверсии HBsAg/анти-HBs (3–4%), устойчивого вирусологического ответа (30%) после отмены терапии по сравнению с другими группами препаратов при стандартной ее длительности 48 нед. Неопределяемого уровня виремии в период лечения удается достичь у 25 и 63% больных, нормализации активности АлАТ у 38 и 39% при HBe-позитивном и HBe-негативном ХГВ соответственно, улучшения показателей гистологии печени – у 52 и 48% пациентов, закончивших 48 недельный курс терапии [53,57]. На результаты лечения пегилированными интерферонами влияет генотип вируса (наибольшая эффективность – при генотипах A и В, наименьшая – при генотипе D). Однако генотип вируса обладает меньшей предсказательностью в отношении успешности терапии по сравнению с уровнем АЛТ и не может определять выбор препарата для начала лечения. [55]. При отсутствии ответа на терапию или в случае рецидива после ее окончания, возможно длительное лечение нуклеозидными аналогами, предпочтительно препаратом с высоким генетическим барьером к резистентности – энтекавиром, так как при HBe-позитивном гепатите, как правило, уровень виремии очень высок. Длительность применения нуклеозидных аналогов при хроническом HBe-позитивном гепатите B определяется HBe-статусом пациента на фоне терапии.

^ 10.3.3. Лечение нуклеозидами

Аналоги нуклеозидов — это группа средств, проявляющих активность в отношении генома вирусов гепатита. Аналоги нуклеозидов рекомендуются соответственно критериям назначения противовирусных препаратов и имеют ряд преимуществ по сравнению с интерферонами: меньшее количество побочных эффектов, возможность применения у пациентов с циррозом печени (в том числе декомпенсированном), лучшая переносимость, пероральный прием препаратов. Однако имеется и ряд недостатков: длительное применение, развитие генотипической резистентности у некоторых из них (ламивудин, адефовир). [3,4,9,10,11].


А

Назначайте аналоги нуклеозидов соответственно критериям назначений противовирусной терапии



* Лечение интерферонами представляется как длительная и экономически дорогая терапия, в принятии решения данного метода лечения необходимо обязательное участие пациента с целью достижения эффективности терапии

^ Предикторами назначения аналогов нуклеозидов являются виремия (HBV ДНК менее 107МЕ/мл или 7 log10), высокий уровень АЛТ (в 3 раза выше границы нормы), высокая степень активности воспаления на биопсии (А2) [3,8,11].

Нуклеозидные аналоги следует с осторожностью применять в случаях нарушения функции почек, пациентам после трансплантации печени, лицам пожилого возраста при соблюдении дозовых рекомендаций.

Достижение вирусологического ответа {сокращение уровня HBV ДНК в сыворотке крови ниже минимального предела обнаружения при помощи ПЦР в режиме реального времени (Real-time PCR)} в течение от 24 до 48 недель терапии ламивудином, адефовиром или телбивудином связан с низким риском развития резистентности, и ростом возможности достижения устойчивой сероконверсии HBeAg-позитивных пациентов [2,3,53]. Среди нуклеозидов в Узбекистане широко применяется Ламивудин, другие препараты, Энтекавир, Телбивудин, Тенофовир и Аденофовир не зарегистрированы в Республике [3,59,61,62]. Рекомендуемая доза Ламивудина для взрослых с нормальной функцией почек без сопутсвующей ВИЧ инфекции 100 мг. в день. Ламивудин характеризуется хорошим профилем безопасности. У больных НВe-позитивным хроническим ВГВ удается достичь сероконверсии HBeAg/анти-НВe в 16–18% случаев в течение года терапии и в 27% случаев при применении этого препарата в течение 2 лет. Улучшение гистологической картины зафиксировано независимо от сероконверсии приблизительно у 50% больных уже через год от начала лечения. Препарат может назначаться беременным в случае необходимости, детям и больным с декомпенсированным циррозом, кроме того, он экономически выгоден по сравнению с другими препаратами. Его существенным недостатком является развитие генотипической резистентности.

^ 10.4. Критерии эффективности лечения ХГВ

Лечение считается эффективным, если достигаются.

  • устойчивая нормализация уровня АЛТ.

  • стойкое подавление репликации ДНК HBV (снижение концентрации до неопределяемых значений к 24-й неделе лечения и далее в течение всего периода терапии).

  • устойчивая сероконверсия по HBeAg для изначально HBeAg-позитивных пациентов.

*Наилучшим результатом лечения является исчезновение HBsAg с последующей сероконверсией HBsAg/анти-HBs, что регистрируется крайне редко.
^

10.4.1. Мониторинг лабораторных показателей на фоне терапии ХГВ


Лечение интерфероном

У HBeAg-позитивных пациентов, получающих терапию интерфероном (как пегилированным, так и стандартным), необходимо ежемесячно контролировать показатели общего клинического анализа крови и активность АсАТ и АлАТ [1,3]. Исследование крови на гормоны щитовидной железы следует выполнять до начала лечения и контролировать на 12, 24, 36 и 48-й неделях терапии.[1]

В

Уровень сывороточной ДНК HBV должен быть исследован на 24-й неделе для оценки первичного ответа. Если к этому времени не зарегистрировано снижение уровня ДНК HBV на 1 log10 и более, то лечение интерфероном считается неэффективным и отменяется, рекомендуются аналоги нуклеозидов .[3]

*У HBeAg-позитивных пациентов HBeAg и анти-HBe должны быть исследованы на 24, 48-й неделе лечения и через 24 нед. после его отмены.



А

Сероконверсия по HBeAg в сочетании со снижением уровня ДНК HBV ниже 2000 МЕ/мл (104 копий/мл или 3.3.log) расценивается как достижение эффекта терапии. [3]

*Неопределяемый уровень ДНК HBV в период наблюдения после отмены лечения считается оптимальным ответом на него и ассоциируется с 7–10% вероятностью исчезновения HBsAg.

В

^ Наличие HBsAg в крови должно контролироваться с интервалом в 6 мес. после сероконверсии по HBeAg, если тест на ДНК HBV негативен. [3]




В

^ Снижение уровня ДНК HBV у HBeAg-негативных пациентов ниже 2000 МЕ/мл (10 000 копий/мл), как правило, ассоциируется с ремиссией заболевания.

*Неопределяемый уровень ДНК HBV в период наблюдения после отмены терапии считается оптимальным ответом на лечение и ассоциируется с вероятностью исчезновения HBsAg. Наличие HBsAg в крови должно контролироваться с интервалом в 6 мес, если тест на ДНК HBV негативен. [3]

Все пациенты, получающие лечение интерфероном, должны быть обследованы на наличие известных побочных эффектов интерферонотерапии (цитопения, нарушение функции щитовидной железы, развитие депрессии, потеря массы тела, аллопеция и т. д.). В случае развития выраженных побочных проявлений решение об отмене лечения рассматривается индивидуально для каждого больного и принимается коллегиально с учетом заключений узких специалистов – дерматолога, эндокринолога, терапевта и др.

^ 10.5. Рекомендации по мониторингу пациентов с хроническими гепатитами В [10,45,65,66]


*Адаптировано из EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B European Association for the Study of the Liver


^ Пациенты с HBeAg-позитивным хроническим гепатитом B:


C

HBeAg-позитивные пациенты со стойкими нормальными показателями АЛТ должны быть повторно проверены на уровень AЛT с интервалом 3 - 6 месяцев. В случае повышения показателей АЛТ, необходимо проверить AЛT вместе с ДНК вируса гепатита В. HBeAg-статус следует проверять каждые от 6 до 12 месяцев.




C

Пациенты, у которых остается HBeAg-положительный вместе с HBV ДНК, концентрация которого > 20 000 МЕ / мл, а также наблюдается периодическое повышение уровня АЛТ от 1 до 2 раз выше верхней границы нормы в течение 3 - 6-месяцев рекомендуется биопсия печени




В

Пациентам с HBeAg-положительным показателем и наличием ДНК вируса гепатита В с уровнем > 20000 МЕ / мл рекомендуется биопсия печени, в случае если на биопсии выявляется воспаленный процесс средней или тяжелой степени с выраженным фиброзом назначается противовирусная терапия.




C

Пациентам, у которых остаются HBeAg-положительный и HBV ДНК уровень> 20 000 МЕ / мл, а также уровень АЛТ остается повышенным более чем в 2раза верхней границы нормы в течении 3 - 6-месячного периода, должна быть рекомендована противовирусная терапия.



^ Пациенты HBeAg-негативным хроническим гепатитом B:


C

У пациентов с HBeAg-негативным показателем и с нормальным уровнем АЛТ и ДНК HBV <2000 МЕ / мл. каждые 3 месяца в течение первого года необходимо проверять уровень АЛТ, для подтверждения того, что они действительно в состоянии «неактивного носительства", а затем каждые 6 до 12 месяцев.




В

Снижение уровня ДНК HBV у HBeAg-негативных пациентов ниже 2000 МЕ/мл (10 000 копий/мл), как правило, ассоциируется с ремиссией заболевания. Неопределяемый уровень ДНК HBV в период наблюдения после отмены терапии считается оптимальным ответом на лечение и ассоциируется с вероятностью исчезновения HBsAg. Наличие HBsAg в крови должно контролироваться с интервалом в 6 месяцев, если тест на ДНК HBV негативен



^ 11.Профилактика вирусного гепатита B


А

Эффективным методом профилактики является иммунизация против гепатита В [5,6,7,8]


В Узбекистане осуществляется соответственно Установленным Правилам и Нормативам по иммунопрофилактике инфекционных заболеваний ( СанПиН № 0239-08 от 2008г.) [1]

Вакцины представляют собой раствор, содержащий основной иммуногенный белок вируса гепатита В, HВs Ag . Антитела к этому белку (то есть, к вирусу гепатита В) начинают вырабатываться через две недели после введения вакцины. После трех положенных введений вакцины иммунитет вырабатывается в 99% случаев. [12,14,17,18,19]

^ 11.1. Рекомендуемый график вакцинации [5,21]

Вакцина

График вакцинации

иммунитет

Возраст

Engerix B®

Три дозы: 0, 1, и 6 мес..

пожизненный*

С момента рождения до старшего возраста. Дозы могут меняться для возраста свыше 15 лет

HBVaxPRO® 5 мг.

Три дозы: 0, 1, и 6 мес..

пожизненный*

С рождения до 15 лет.

HBVaxPRO® 10 мг.

Три дозы : 0, 1, и 6 мес..

См. примечание*

От 16 лет и выше.

* Последние исследования доказывают что иммунитет может быть пожизненный, однако есть рекомендации о повторной вакцинации через 5 лет после первичного курса

[NaTHNaC, 2007; DH, 2009a]

^ 11.2. Рекомендации по предотвращению передачи вируса гепатита B от пациентов с хронической HBV-инфекцией [5,6,8]

A

Новорожденным, родившимся от матерей с HBV-инфекцией, сразу после рождения следует ввести специфический иммуноглобулин и вакцину против гепатита B, а в последующем завершить полный курс вакцинации согласно существующим графикам иммунизации.




A

Новорожденным, родившимся от матерей с HBV-инфекцией, сразу после рождения следует ввести специфический иммуноглобулин и вакцину против гепатита B, а в последующем завершить полный курс вакцинации согласно существующим графикам иммунизации.




A

Пациенты с HBV-инфекцией должны быть проконсультированы

по вопросам предотвращения передачи вируса другим лицам).



B

Лица, находившиеся в половом и тесном бытовом контакте с носителями HBV-инфекции, должны быть обследованы на наличие серологических маркеров HBV-инфекции (HBsAg и анти-HBs), и при наличии отрицательных результатов исследования пройти курс вакцинации против гепатита В).




A

Лица, составляющие группу риска по HBV-инфекции даже после проведения вакцинации, к которым относятся дети грудного возраста, родившиеся от HBsAg-позитивных матерей, медицинские работники и пациенты на гемодиализе, должны пройти обследование для определения титра анти-HBs в сыворотке крови.

* Дети, родившиеся от матерей-носителей HBV-инфекции, должны обследоваться через 3-9 месяцев, а медицинские работники – через 1-6 месяцев после проведения вакцинации. Пациенты на гемодиализе должны обследоваться ежегодно).

Адаптировано из BASHH (2008) United Kingdom national guideline on the management of the viral hepatitides A, B & C 2008. British Association for Sexual Health and HIV. www.bashh.org


^ 11.3. Лица, подверженные скринингу

Рекомендации для лиц, которые должны быть проверены на HBV инфекции [22]


  • Лица, родившиеся в эндемичных районах

  • Младенцы, чьи родители родились в энедемичных районах

  • Лица с хроническим повышением АЛТ и АСТ

  • Лица, нуждающиеся в иммуносупресивной терапии

  • Гомосексуалисты и лица, имеющие несколько половых партнеров

  • Воспитанники исправительных учреждений

  • Лица, когда-либо употреблявшие инъекционные наркотики

  • Пациенты, получающие диализ

  • Беременные женщины

  • ВИЧ-инфицированные или инфицированные вирусом гепатита C

  • Члены семьи где есть больной гепатитом B

  • При выявлении лиц с серонегативным гепатитом они должны быть вакцинированы


^ 11.4.Рекомендации по скринингу на гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК) [22]


В

HBV носители с высоким риском развития ГЦК, такие как азиатские мужчины старше 40 лет и азиатские женщины старше 50 лет.




В

Лица с циррозом печени, лица с отягощенным семейным анамнезом ГЦК.




В

Для носителей ВГВ с высоким риском развития ГЦК рекомендуется периодические обследование на выявление альфа-фетопротеина

( АФП).


^ 12. ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА C


12.1. Методы диагностики хронического вирусного гепатита C

Хронический гепатит C (ХГС) имеет широкий диапазон клинических проявлений - от форм с минимальной активностью процесса до тяжелых прогрессирующих с развитием цирроза и первичной гепатоцеллюлярной карциномы. У части пациентов ХГС формируется после перенесенного острого гепатита C , при этом четко прослеживается закономерность: острый гепатит - хронический гепатит - цирроз - цирроз-рак печени. У остальных больных в анамнезе отсутствует эпизод острой инфекции. ХГС длительное время протекает по типу персистирующего с минимально выраженными клиническими и биохимическими признаками активности процесса, что является причиной поздней диагностики [25,27]. Морфологические изменения в печени при ХГС нередко не соответствуют клинико-биохимическим, и даже цирроз печени может протекать бессимптомно. Зачастую от момента заражения до появления первых признаков инфекции проходит длительный латентный период. Выделен ряд факторов, оказывающих отрицательное влияние на естественное течение ХГС: возраст более 40 лет к моменту инфицирования, мужской пол, раса (не европейская), злоупотребление алкоголем, ожирение, нарушение обмена железа, метаболический синдром. Среди них несомненная связь с прогрессированием ХГС в ЦП доказана в отношении злоупотребления алкоголем [29,69].

А

При осмотре пациентов необходимо проводить тщательный сбор анамнеза (истории болезни), а также физикальное обследование. Следует опросить пациента на употребление алкоголя. [25,69].



*Также выяснить парентеральный, половой и перинатальный аспекты анамнеза

На этапе первичного звена здравоохранения рекомендуется провести лабораторно-функциональные исследования, включающие биохимические маркеры - АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, гамма-глутамин трансфераза, альбумин, общий белок крови, протромбиновое время, общие показатели крови, а также ультразвуковое исследование печени. [2,69].

Необходимо проводить дифференциальный диагноз с другими хроническими заболеваниями печени, такими как стеатоз , стеатогепатоз, алкогольное поражение, аутоиммунный гепатит, наличие коинфекций (других гепатотропных вирусов), а также ВИЧ-инфицирования.

Врач общей практики должен правильно интерпретировать полученные данные в результате первичного осмотра. При подозрении на хронический гепатит вирусной этиологии направить для дальнейшего исследования в специализированные центры и медицинские учреждения, где пациентам предоставляется возможность проведения необходимых современных методов диагностики для подтверждения окончательного диагноза, а также выборе тактики лечения, консультирование специалистов гепатологов и инфекционистов.

*Согласно приказу №5 Минздрава РУз определение маркеров гепатитов B и C методом ИФА должны производиться в ЛПУ районного уровня, при отсутствии возможностей для проведения данных диагностических методов, пациенты могут быть направлены в лаборатории, имеющие право на данный вид деятельности на платной основе.

^ 12.2. Серологическая и вирусологическая диагностика

Для диагностики и мониторирования инфекции, вызванной вирусом гепатита C, используются два вида исследований: серологические – для определения антител к HCV (анти-HCV) и молекулярно-биологические – для детекции РНК вируса (РНК HCV). [34,37].Специфичность современных диагностических тестов достигает 90% и выше. Подтверждающим для анти-HCV тестом является рекомбинантный иммуноблот (RIBA).В сыворотке крови и плазме РНК HCV тестируется как качественным методом (определяется ее наличие), так и количественным (измеряется уровень виремии). Специфичность используемых тестов достигает 98–99%. Современные диагностические тесты позволяют определять РНК HCV в количестве 10–50 МЕ/мл (качественными тест-системами) и 25–7 000 000 МЕ/мл (количественными). При использовании высокочувствительных тестов определения РНК HCV в режиме реального времени возможно сразу определять уровень вирусной нагрузки, минуя качественный анализ.[25,69]

А

^ Для формирования окончательного диагноза хронического гепатита C должно быть доказано наличие как анти-HCV антитела так и РНК вируса гепатита С. [39,40,69].

Тест на РНК HCV проводят следующим категориям пациентов:

  • лицам с выявленными анти-HCV.

  • пациентам с острым вирусным гепатитом, у которых не обнаружены анти-HCV, но имеются клинические и эпидемиологические данные, требующие исключения ОГС.

Дифференциальной диагностике ОГС и ХГС способствует анализ клинических, биохимических и эпидемиологических показателей, например наличие симптомов интоксикации и появление желтухи, высокий уровень цитолиза, особенно в сочетании с данными о недавнем переливании крови, инъекционном введении наркотических средств или других факторах риска инфицирования. Обычно РНК ВГС может определяться в крови уже через 2 нед после заражения, до появления анти-НСV, которые могут не выявляться в течение первых 8–12 нед. Оба маркёра НСV-инфекции могут обнаруживаться в крови в различных сочетаниях, что требует правильной клинической интерпретации. Для формирования окончательного диагноза целесообразно, особенно при выявлении только одного из двух маркёров ВГС, проводить повторное тестирование анти-HCV и РНК HCV. Известно 6 генотипов вируса гепатита С. Наиболее распространенным является 1-й генотип (субтипы 1а и 1в), далее следуют 2-й и 3-й генотипы. Редко (менее 5% случаев) в исследуемом образце крови не удается определить какой-либо известный генотип.[69].
^

12.3. Морфологическая диагностика ХГС


Данные, полученные при ПБП, позволяют охарактеризовать текущее поражение печени, в том числе установить наличие выраженного фиброза или цирроза, и принять решение о выборе терапии. Кроме того, морфологическое исследование позволяет выявить различные гистологические признаки, которые могут оказывать влияние на прогрессирование ХГС: стеатоз, избыточное накопление железа. Выявление этих состояний не препятствует назначению противовирусной терапии и дает дополнительную информацию о прогнозе эффективности лечения. Как и всякий инвазивный метод, ПБП, являясь «золотым стандартом» диагностики хронических гепатитов, требует выполнения правил ее проведения в специализированных учреждениях и наличия квалифицированного персонала для правильной интерпретации результатов. Для оценки результатов ПБП используются полуколичественные шкалы определения фиброза (Knodell, Ishak, METAVIR) [32,46].

В последние годы в клиническую практику внедрены неинвазивные методы оценки фиброза, прежде всего эластография. Однако информативность этого метода ограничена для разделения стадий фиброза (F1–F2 и F2– F3), но он позволяет достаточно точно диагностировать отсутствие фиброза или его минимальные значения, а также конечную стадию – F4 (цирроз). Эластография имеет высокий уровень ошибочных результатов у больных со стеатозом печени и чрезмерным развитием подкожно-жировой клетчатки, так как возможно искажение данных в сторону увеличения стадии фиброза. Существующие неинвазивные тесты определения фиброза могут быть использованы для определения его минимальной или значительной выраженности у больных ХГС, но они не могут заменить ПБП в рутинной клинической практике для диагностики стадий F2 и F3. [34]


^ ПБП рекомендуется:

А

Пациентам независимо от генотипа вируса для получения информации о стадии фиброза и прогнозе заболевания. [25,27,69]




А

Пациентам с 1-м генотипом HCV для решения вопроса о проведении противовирусной терапии. [25,26,69]

*Лица с минимальным фиброзом (0–2 балла по Ishak, 0–1 балл по METAVIR) имеют низкий риск прогрессирования ХГС и смерти от осложнений его финальных форм (в течение 10–20 ближайших лет). Более выраженные стадии фиброза являются признаком прогрессирующего заболевания и показанием к назначению противовирусного лечения. [32]
^

13. Лечение хронического гепатита C


Принятие решения о целесообразности лечения пациента с ХГС должно быть индивидуализировано и основано на степени поражения печени, потенциальных рисках побочных эффектов, наличии сопутствующих заболеваний, вероятности успеха терапии и готовности больного начать ее. Поскольку установить индивидуальный для пациента риск прогрессирования заболевания печени в настоящее время невозможно, то следует считать, что каждый больной ХГС с виремией является потенциальным кандидатом для проведения противовирусного лечения


^ 13.1. Потенциальная польза от терапии

В результате своевременного выявления, постановки диагноза и лечения хронического гепатита C снижается риск прогрессирования заболевания с развитием некротического воспаления и фиброза, а также таких его неблагоприятных исходов, как цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома и смерть [25,26,69].


^ 13.1.1. Цель терапии


А

Основная цель терапии - эрадикация HCV-инфекции. Окончательная цель терапии - получение стойкого вирусологического ответа на терапию [69].




А

^ Достижение стойкого вирусологического ответа, является благоприятным прогностическим признаком выздоровления пациентов [69].




А

Для оценки вероятности достижения вирусологического ответа следует определять уровень РНК HCV на 4, 12, и 24 неделе от начала терапии [69].

^ 13.1.2. Критерии назначения противовирусной терапии

А

Для назначения противовирусной терапии и определения дозировки рибавирина необходимо проводить генотипирование вируса [25,26,69].




А

Пациенты с морфологически подтвержденным фиброзом ( METAVIR F3-F4) рекомендуется противовирусная терапия [69].

*Пациентам с отсутствием или минимальным фиброзом (Ishak 0–1, METAVIR 0–1) противовирусная терапия может быть отложена в связи с низким риском развития неблагоприятных исходов заболевания, при наличии фиброза (METAVIR F2) противовирусная терапия назначается строго индивидуально.

^ 13.2. Медикаментозная этиотропная терапия

В настоящее время для лечения ХГС используется сочетание Пег-ИФН-α-2а (пегасис) и α-2b (пегинтрон) с рибавирином (Копегус), которые зарегистрированы в Узбекистане. Ключевыми факторами успеха терапии являются оптимальная доза препаратов и достаточная продолжительность лечения. Пегасис используется в дозировке 180 мкг. в неделю, подкожно. Доза Пегинтрона составляет из расчета 1.5. мг/кг в неделю. Доза рибавирина определяется в зависимости от генотипа вируса из расчета на кг. веса. [35,36,37,39].

А

^ Комбинированная противовирусная терапия пегилированными интерферонами с рибавирином рекомендуется при хроническом вирусном гепатите C [41,42,43,69].




А

^ Рибавирин рекомендуется назначается в дозировке 15 мг/kг для генотипа 1 и 4–6, и 800 мг/день для генотипа 2 и 3[35,42,69].

Оптимальная продолжительность лечения зависит от генотипа вируса гепатита C:

  • при инфицировании 1-м генотипом она составляет 48 нед,

  • при 2-м и 3-м – 24 нед.

  • по 4-му и 6-му генотипам рекомендуется 48-недельный курс.



^ 13.2.1 Мониторинг эффективности терапии

Тесты и кратность выполнения исследований у больных, получающих противовирусную терапию  

показатели


кратность исследования

примечания

Билирубин общий и фракции, АЛТ, АСТ

Общий анализ крови, тромбоциты


Общий белок и фракции,


Альфа-фетопротеин

Анти HCV

HBsAg


РНК HCV


гормоны щитовидной железы

УЗИ брюшной полости

Пункционная биопсия печени





ежемесячно


до лечения


1 раз в 6 месяцев


1 раз в 12 месяцев

1 раз в 12 месяцев

До лечения, 4,12 неделя,24, 48 неделя, 24 неделя после окончания лечения

1 раз в 3 месяца


1 раз в 12 месяцев

До лечения

кратность исследования может определяться индивидуально, в зависимости от предшествующих показателей, течения заболевания, наличия цирроза и соп. заболеваний;


кратность исследования может определяться индивидуально


при повышении показателя назначается УЗИ


проводится для исключения микст инфекции и гепатита В


определяется при помощи ПЦР с детекцией сигнала в режиме реального времени


При отсутствии эффекта терапии и стабильных показателях 1 раз в 4-5 лет
^

13.2.2. Критерии ответа на противовирусное лечение


  • Биохимические (нормализация активности трансаминаз)

  • Вирусологические (исчезновение РНК HCV из крови)

  • Гистологические (снижение некровоспалительной активности более чем на 2 балла при отсутствии нарастания фиброза)

^ 13.3. Побочные эффекты терапии

Общая частота побочных эффектов, по поводу которых лечение должно быть прекращено, составляет 10–14%. Наиболее распространены гриппоподобные симптомы (слабость, головная боль, подъем температуры тела) и психические нарушения (депрессия, раздражительность, бессонница), которые отмечаются у 22–31% пациентов. Среди лабораторных изменений наиболее часто обнаруживается нейтропения (18–20%). При развитии психической симптоматики рекомендуется консультация психиатра. Пегилированные интерфероны могут индуцировать развитие аутоиммунных заболеваний (аутоиммунный тиреоидит) или ухудшать течение существовавших аутоиммунных расстройств. Необходимо различать пациентов, у которых гепатит C протекает с признаками аутоиммунного гепатита (показано противовирусное лечение), и пациентов с первичным аутоиммунным гепатитом, на который наслоился гепатит C (показана иммуносупрессивная терапия). Самым частым побочным эффектом рибавирина является гемолитическая анемия. Модификация дозы препарата требуется у 9–15% пациентов. Предпочтительным методом коррекции цитопении остается модификация дозы соответствующих препаратов. Поскольку рибавирин выводится через почки, следует соблюдать осторожность при назначении его пациентам с почечной патологией. Препарат обладает тератогенным действием, поэтому на протяжении лечения и в течение 6 мес. после его завершения необходимо избегать наступления беременности;

^ 13.4. Противопоказания к назначению противовирусной комбинированной терапии:

В настоящее время выделяют несколько категорий людей, которым комбинированное противовирусное лечение гепатита C противопоказано:

  • Пациенты, страдающие общим тяжелым заболеваниями, включая декомпенсированный сахарный диабет, сердечную недостаточность, выраженную ишемическую болезнь и гипертензию, хронические обструктивные заболевания легких

  • Люди, которым были пересажены почка, сердце, легкое

  • Пациенты, у которых введение интерферона обостряет аутоиммунный процесс в печени или других органах

  • Больные с нелеченным гипертиреоидизмом (заболевание щитовидной железы)

  • Беременные женщины

  • Дети младше 3 лет

  • Лица с индивидуальной непереносимостью любого препарата для лечения гепатита C



^ 14. Профилактика хронического вирусного гепатита C

Сложность борьбы с вирусным гепатитом C заключается в отсутствии препаратов для специфической его профилактики. Несмотря на масштабные исследования специалистов во всем мире, существенных успехов в создании вакцинных препаратов пока не достигнуто. Это связано, прежде всего, с высокой генетической гетерогенностью возбудителя, большим количеством генотипов и серотипов вируса. Поэтому в настоящее время первостепенное значение в борьбе с гепатитом C имеет неспецифическая профилактика этого заболевания. Поэтому одним из важных профилактических мер является соблюдение гигиенических норм и правил [39,40]. Заражение ВГС может реализоваться через искусственные и естественные пути передачи инфекции. Естественные пути передачи реализуются через кровь и в меньшей степени посредством других биологических жидкостей организма [1].

^ 14.1.1. Рекомендации по профилактике:

В

Лицам, перенесшим парентеральные манипуляции (хирургические вмешательства) или гемотрансфузии, рекомендуется исследование РНК вируса гепатита C в течение 4 недель. Тестирование АЛТ и анти - HCV следует провести через 12 и 24 недели.




А

Необходимо соблюдать правила индивидуальной гигиены, т.е. использование индивидуальных зубных щеток, станков для бритья, маникюрных педикюрных наборов (татуаж и др.)

*Лица, инфицированные ВГС не должны делиться средствами личной гигиены с другими лицами (употребляющие внутривенные наркотики - иглами)

С

Члены семьи ВГС–инфицированных пациентов должны быть обследованы, хотя бы однократно на наличие вируса гепатита С.




С

^ Медицинские работники, относящиеся к контингенту повышенного риска заражения, должны быть проверены на наличие маркеров ВГС и РНК HCV.



А

^ Лица, имеющие несколько сексуальных партнеров и гомосексуалисты должны соблюдать меры профилактики (использовать презервативы).




В

Лица, употребляющие инъекционные наркотики, должны быть осведомлены о путях передачи вирусного гепатита C, регулярно проходить тестирование на анти - HCV и использовать стерильные иглы.




В

Кесарево сечение не рекомендуется беременным, инфицированным ВГС с целью профилактики вертикального пути передачи инфекции. Дети, рожденные от ВГС-инфицированных матерей должны быть проверены на РНК HCV через месяц после рождения.

*Пассивно переданные анти –HCV антитела от инфицированных матерей сохраняются в крови в течение нескольких месяцев. Матерям разрешается кормить детей, если они не употребляют наркотики и не являются ВИЧ-инфицированными.

В

Пациентам с хроническим гепатитом C рекомендуется вакцинация против гепатита A и гепатита В.


Адаптировано из EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis C

virus infection [69].

*Профилактические и противоэпидемические мероприятия проводятся соответственно приказу №5 Минздрава РУз « О мерах по совершенствованию борьбы с вирусными гепатитами в Республике» [1].

^ 15. Лечение хронических вирусных гепатитов гепатопротекторами

Лечение заболеваний печени, в частности хронических гепатитов, гепатопротекторами широко применяется в медицинских учреждениях первичного звена здравоохранения. В результате проведенного анализа имеющихся публикаций, доказательность эффективности этих препаратов низкого уровня.

В

^ Применение препаратов растительного происхождения как гепатопротективных средств, при вирусных хронических гепатитах не имеет высокого уровня доказательности.


* Среди таких препаратов наиболее часто применяемые куркумин, силимарин и глициризин. На сегодняшний день тщательно изучено действие этих препаратов на патофизиологические процессы при токсических поражениях печени на экпериментальных моделях, в свою очередь проведенные РКИ низкого качества. [24,51,70]


Применение эссенциальных фосфолипидов при заболеваниях печени отражено в большом количестве публикаций проведенных исследований. Анализ проведенных исследований показывает, что назначение эссенциальных фосфолипидов при хронических вирусных гепатитах для достижения желаемого результата лечения требует их длительного применения в течение от 6ти до 12 месяцев совместно с интерферонтерапией. Многие результаты терапевтического эффекта оценивались на субъективных ощущениях пациентов, уровне биохимических и гистологических показателей, однако дизайн, рандомизация, количественный анализ их не соответствуют требованиям к высококачественным исследованиям [31].

На сегодняшний день ни в одном из клинических руководств по диагностике, лечению и профилактике хронических вирусных гепатитов, разработанных ведущими учреждениями, занимающимися патологией печени и имеющим уровни доказательности не отмечены какие-либо препараты, обладающие гепатопротективными и антиоксидантными свойствами как препараты, необходимые для лечения хронических вирусных гепатитов. Выбор других лекарственных препаратов, кроме антивирусной терапии, в комплексном лечении пациентов с хроническими вирусными гепатитами подбирается индивидуально в каждом случае с учетом течения заболеваний и осложнений и должен соответствовать критериям, соответствующим высокому уровню доказательности с целью предупреждения необоснованного нерационального применения препаратов.


D

Не назначайте аминокислоты при хронических гепатитах как антиоксидантные и гепатопротективные средства.


Антиоксидантное и гепатопротективное действие аминокислот (метионин, глютатион), изучено на уровне экпериментальных исследований. Они могут применяться как пищевые добавки. [64]
1   2   3   4



Похожие:

Руководство по диагностике, лечению и профилактике хронических гепатитов b и c в первичном звене здравоохранения Этапы оказания помощи iconРуководство по диагностике, лечению и профилактике язвенной болезни у взрослых в первичном звене здравоохранения
Данное руководство
Руководство по диагностике, лечению и профилактике хронических гепатитов b и c в первичном звене здравоохранения Этапы оказания помощи iconРуководство по диагностике, лечению и профилактике инфекции мочевых путей у взрослых в первичном звене здравоохранения
Данное руководство [25,26,44]
Руководство по диагностике, лечению и профилактике хронических гепатитов b и c в первичном звене здравоохранения Этапы оказания помощи iconРуководство по диагностике, лечению и профилактике сахарного диабета у взрослых в первичном звене здравоохранения ташкент-2013
Данное руководство
Руководство по диагностике, лечению и профилактике хронических гепатитов b и c в первичном звене здравоохранения Этапы оказания помощи iconЗарубежный опыт предоставления и оказания субсидируемой государством юридической помощи
Анность по оплате такой помощи либо устанавливают сниженные тарифы по оплате юридической помощи и создают для этого специальные системы...
Руководство по диагностике, лечению и профилактике хронических гепатитов b и c в первичном звене здравоохранения Этапы оказания помощи iconДокументы
1. /НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ РАХИТА.doc
Руководство по диагностике, лечению и профилактике хронических гепатитов b и c в первичном звене здравоохранения Этапы оказания помощи iconДокументы
1. /Руководство по техническому обслуживанию медицинского оборудования учреждений первичной...
Руководство по диагностике, лечению и профилактике хронических гепатитов b и c в первичном звене здравоохранения Этапы оказания помощи iconДокументы
1. /Руководство по эксплуатации и обслуживанию медицинского оборудования учреждений первичной...
Руководство по диагностике, лечению и профилактике хронических гепатитов b и c в первичном звене здравоохранения Этапы оказания помощи iconПравила оказания первой доврачебной помощи при травмах на физкультурно-спортивных занятиях
В результате нарушения правил безопасного поведения на занятиях по физической культуре и спорту у занимающихся могут возникнуть травмы,...
Руководство по диагностике, лечению и профилактике хронических гепатитов b и c в первичном звене здравоохранения Этапы оказания помощи iconОбъединение учителей русского языка и литературы
Стало традицией каждый год выпускать сборник методических статей и разработок уроков с использованием оригинальных методов членами...
Руководство по диагностике, лечению и профилактике хронических гепатитов b и c в первичном звене здравоохранения Этапы оказания помощи iconЭтапы исследования: Выбор показателей, характеризующих регионы и сообщества с точки зрения уровня жизни, качества жизни, описывающие рынок труда, доступ к системам образования и здравоохранения и т п.
Установление максимально тесной связи индикаторов со страновыми црт анализ публикаций и доступной официальной статистики на уровне...
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©uz.denemetr.com 2000-2015
При копировании материала укажите ссылку.
обратиться к администрации