Документы



С. А. Рейнберг рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов том 1 icon

С. А. Рейнберг рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов том 1

НазваниеС. А. Рейнберг рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов том 1
страница11/14
Дата16.08.2013
Размер2.97 Mb.
ТипДокументы
скачать
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   14
1. /РЕЙНБЕРГ.docС. А. Рейнберг рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов том 1


106


3. Кисть


Запястье. При непосредственном воздействии) травматического удара может быть сломана любая запястная кость; переломы же от другого механизма встречаются лишь в проксимальном ряду костей запястья. Чаще всего ломается ладьевидная кость, реже - полулунная и трехгранная, еще реже - гороховидная и совсем редко ломаются многоугольные большая и малая, головчатая и крючковидная. Из вывихов первое место занимает межзапястный люксационный перелом, затем следуют чистый вывих полулунной кости, вывих полулунной вперед с вывихом медиальной половины сломанной ладьевидной, вывих кисти вокруг полулунной, подвывих ладьевидной, передний и задний вывихи трехгранной и т. д. Все эти повреждения, понятно, внутрисуставные и чреваты серьезными последствиями. Они в настоящее время хорошо изучены благодаря успехам рентгенодиагностики.


Перелом ладьевидной кости возникает при падении на «согнутую в кулак руку в положении ее тыльного переразгабания. Клинически имеется характерная ограниченная местная боль в анатомической табакерке, припухлость в этом месте, жалобы на усиление болей при сжимании руки в кулак и слабость при этом движении.


Линия перелома! проходит в ладьевидной кости в поперечном направлении (рис. 59), притом на различных уровнях. Это очень важно, так как от локализации перелома зависят многие клинико-рентгенологиче-ские детали, как распознаваемость, течение, осложнения, исход травмы. При закрытых переломах мирного времени здесь никогда не бывает раздробления кости.


Самостоятельного заживления при помощи костного сращения при переломах ладьевидной кости не бывает. Кость почти со всех сторон покрыта хрящом и не имеет необходимой для восстановления надкостницы, между отломками проникает синовиальная жидкость, препятствующая сцеплению отломков. По всей вероятности, нарушается также целость сравнительно крупной артериальной ветви, проходящей вдоль кости. Поэтому исходом нелеченного перелома неизменно является лож-<ный сустав и обезображивающий остеоартроз. В центральной части кости обыкновенно по обеим сторонам от линии перелома через несколько недель после травмы на: рентгенограмме появляется светлая шаровидная или овальная полость, симулирующая воспалительный, например, туберкулезный, очаг разрушения, присоединившийся к травме. Истинная природа этих впоследствии исчезающих очагов просветления выяснена: это асептическое рассасывание костного вещества!. Кроме того, вследствие разрыва питающей центральные отделы кости артериальной ветви здесь чаще, чем в других местах скелета, наступает асептический некроз костного вещества, особенно медиального отломка. Все эти осложнения сопровождаются относительно тяжелыми и стойкими клиническими субъективными явлениями, большой потерей трудоспособности.


Если на обзорных снимюак определяется действительно нормальная картина, то при малейшем клиническом подозрении на нарушение целости когтей запястья необходимы обязательные дополнительные проекции - снимки трубкой, смещенной в радиальную и ульнарную сторону, так как линия перелома не всегда расположена выгодно, и только при таком косом, ходе лучей она вдруг становится видимой.


По Шнеку (Sehneek), для определения состояния запястных костей необходимы по крайней мере четыре рентгенограммы: 1) в ладонном положении со слегка! естественно согнутыми пальцами, покоящимися мякотью на кассете; 2) строго боковой, когда на снимке тень локтевой


107


кости целиком сливается с тенью лучевой кости; 3) в полупронации, что дает хорошую картину ладьевидной кости в боковой проекции, а также большой многоугольной кости; 4) в полусупинации, что наилучшим образом представляет гороховидную, трехгранную и другие кости ульнар-ного отдела.

Опыт учит, что линия перелома, пересекающая ладьевидную кость, нередко настолько тонка, что требуется изучить структурную рентгенограмму при помощи лупы, а в сомнительных случаях, когда клинические симптомы вески, рентгенолог обязан сам назначать больных на повторную рентгенографию через 2-3 недели, когда в результате рассасывания поверхностных участков отломков линия перелома расширяется, видна уже простым глазом и больше сомнений <не вызывает.

В подходе к лечению и оценке результатов консервативных и оперативных методов лечения перелома ладьевидной кости имеет место переоценка ценностей. Самое главное во всей этой травматологической проблеме составляет ранняя рант-генодиагностика. Немедленная полная иммобилизация, притом на -весьма продолжительные сроки - в 3-5 и больше месяцев, дает, согласно общему коллективному опыту, накопленному в последние годы, вполне благоприятные результаты. Смещение отломков бывает при переломе ладьевидной кости редко, но если оно выражено, то диктуется с самого начала необходимость тщательного вправления и удержания; тогда получается костное сращение. Даже небольшие некротическиеучастки в этик (условиях консервативного ведения больных способны к замещению живой тканью, т. е. не всегда препятствуют костному сращению.

Показаниями к оперативному вмешательству служит только заметный некроз краев отломков, который определяется лишь через месяцы после нанесения травмы.

Перелом ладьевидной кости может сочетаться не толыко с типичным переломом лучевой кости, но встречается и вместе с вывихом полулунной кости в ладонном направлении и составляет так называемый ин т ер-кар пальный люксационный перелом де Кервена (см. ниже).


Отлом поверхностного кусочка трехгранной кости часто просматривается рентгенологами. Этот отлом видан лучше всего на боковом снимке с тыльной поверхности проксимального ряда запястных костей. Для уточнения распознавания мелких повреждений отдельных костей запястья, сопровождающихся тяжелыми местными клиническими явлениями и нередко потерей трудоспособности, необходимо пользоваться специальной техникой исследования, деталыно разработанной в последние годы для каждой кости в отдельности.

То же самое справедливо и по отношению к гороховидной кости (рис. 60). Лучше всего гороховидную кость исследовать при положении кисти на тыльной поверхности с поворотом на 80°. В отличительном распознавании не следует забывать о существовании иногда так называемой вторичной сверхкомплектной гороховидной кости.

Любая запястная кость может быть в редких случаях вывихнута; практически наиболее важную роль, однако, играет вывих п о л у л у н-ной кости. Вывих полулунной кости вызывается обычно падением на согнутую в кулак руку. Для возникновения этого вида травмы имеются анатомо-физиологические предрасполагающие условия. Помещаясь между головчатой костью и эпифизом лучевой кости, полулунная кость не шаровидна, а в тыльном направлении сужена, заострена. Поэтому при насилии в направлении длинной -оси конечности полулунная кость легче других поддается выбиванию в ладонную сторону. Ее вывихи


были бы и чаще, если бы не очень прочный высокоразвитый связочный аппарат. Вывихнутая вперед кость совершает поворот под углом от прямого до 250°, т. е. переворачивается.

Поставить диагноз этого вывиха на основании одних только клинических данных чрезвычайно трудно. Это удается, если кость выворочена и сильно смещена в проксимальном направлении и оказывается лежащей в области предплечья. Здесь ее можно иногда даже прощупать. Когда же вывихнутая кость остается под плотной поперечной поверхностной связкой ладони, она только выполняет вогнутость на ладонной поверхности в области лучезапястного сустава, вызывая здесь деформацию. Пальцы находятся в состоянии умеренного сгибания. Движения в лучезапястном суставе резко болезненны и ограничены. Клинически имеются явления неизбежного сдавления срединного нерва.

Рентгенодиагностика вывиха полулунной кости не представляет особых трудностей, однако здесь часто допускаются ошибки. На снимке в ладонном положении (рис. 61 и 63) тень смещенной кости на некотором протяжении сливается с тенью проксимального отдела головчатой «ости, что сразу же бросается в глаза по удвоению интенсивности суммарной тени. На боковом снимке (рис. 62 и 64) полуокружный, «полулунный», контур кости, который при нормальных условиях прилетает к сочленовой поверхности лучевой кости, при вывихе поворачивается под прямым углом вперед в ладонном направлении, так что выпуклость смотрит кзади; лишь в редчайших случаях происходит смещение в тыльную сторону.


Здесь также исключительно важна ранняя рентгенодиагностика. В настоящее время доказано на практике, что наилучших функциональных результатов можно добиться посредством консервативного лечения. Полулунная кость может быть успешно поставлена на место, когда это делается в первые часы после травмы, в крайнем случае IB первые дни (до 10 дней по некоторым авторам). После этого вправления необходима длительная иммобилизация, а также рентгенологический контроль над структурным состоянием кости. Ведь асептический травматический остео-некроз отнюдь не является редким осложнением. Если же время для бескровных мероприятий и вправления упущено, то в дальнейшем поставить кость на место1 просто невозможно. При полном некрозе полулунной кости, как только он рентгенологически распознан, лучше всего сразу же оперировать.

Пястные кости и фаланги. Переломы пястных костей встречаются сравнительно часто, чаще всего поражаются II, IV и V кости, III пястная ломается редко. Перелом может происходить в любом месте кости, только в I кости не бывает диафизарных переломов. Линия перелома- самая различная: то поперечная, то косая, то спиральная, то со множеством трещин и образованием осколков. Смещение отломков при диафизаряых переломах II, IV и V костей обычно ничтожно. Нередко одновременно ломается несколько костей.

Рентгенологический опыт показывает, что в большинстве случаев эти переломы не распознаются при клиническом исследовании и рентгенодиагностика имеет большое значение. Без рентгеновых лучей обычно не удается распознать и так называемый беннетовекий перелом основания I пястной кости (рис. 65), который клинически порой протекает довольно доброкачественно и симулирует вывих этой кости. Для получения хороших лечебных результатов при этом переломе, протекающем всегда вну-триеуставно, притом в суставе с исключительно важной для всей руки функцией, необходимотщательно добиваться ликвидации укорочения и самого тесного соприкосновения отломков без диастаза, а также -отличного прилегания суставных поверхностей большой многоугольной кости

109

и основания -первой пястной. При несоблюдении этих требований в результате беннетовского перелома развивается тяжелый изолированный обезображивающий остеоартроз, на основании которого возможно точное ретроспективное рентгенологическое распознавание и через многие годы.

Переломы фаланг мало отличаются от переломов пястных костей. Они также поражают и основание, и диафиз, н головку кости, также , бывают я внутри- и енесуставными, что в каждом отдельном случае имеет определенное клинико-диагностическое, лечебное и прогностическое значение. Категорию тяжелых множественных переломов фалаиг четырех ульнарных пальцев кисти на одном -уровне, притом нередко открытых переломов, представляет в наш век типичная травма от автомобильной дверцы. Чаще линия перелома имеет косой ход, нередки раздробленные переломы, в средней фаланге встречаются и продольные. Большой процент переломов ногтевых фаланг (главным образом у рабочих металлообрабатывающей промышленности!) идет под диагнозом |ушиба (рис. 66); клиническая диагностика и здесь сплошь и рядом несостоятельна, и решающее значение имеет только рентгенологическое исследование. Смещение обычно происходит в тыльном направлении, но также возможно и в других направлениях. Главное диференциалыно-диагностичеекое значение при чтении рентгенограмм переломов пястных костей и-фаланг имеют кожные складки и псевдоэпифизы.

Распознавание переломов с есам о видных костей - достояние одной только рентгенодиагностики. Они встречаются исключительно редко.

Сесамовидные кости хорошо защищены от прямого внешнего воздействия. До сих пор описано лишь несколько случаев перелома одной сесамовидной косточки первого пястно-фалангового сустава. При постановке диагноза необходимо иметь в виду возможность смешения с так называемым врожденным расщеплением сесамовидной кости, когда число отдельных более мелких косточек может доходить до 3-4 и даже больше.


Диференциальная рентгенодиагностика основана на следующих отличительных признаках. Нормальные сесамовидные кости, независимо от их числа, всегда имеют округлую или правильную овальную форму и гладкие контуры; форма отломков, наоборот, угловатая, неправильная, контуры зазубрены, причем зазубрины на противолежащих частях отломков соответствуют друг другу. Периферические слои целой сесамовидной кости состоят из компактного костного вещества; при переломе же на границе линии перелома коркового более темного слоя нет. Контрольный снимок другой конечности имеет относительную диагностическую ценность, расщепление сесамовидной кости может быть односторонним. Решающее значение в сомнительных случаях имеет только повторное рентгенологическое исследование. Если наступило слияние отдельных теней, то ретроспективно диагноз перелома окончательно доказан.


Вывихи фаланг встречаются не очень редко; они почти всегда сопровождаются отломами мелких костных кусочков - места прикрепления прочных боковых межфаланговых связок. Смещение происходит чаще в тыльном, чем в ладонном направлении. Нередко костные отломки попадают в суставную щель я служат препятствием для вправления и для функции сустава. Типичным является вывих сановной фаланги большого пальца в пястно-фаданговом суставе; здесь между суставными поверхностями нередко ущемляются сесамовидные кости, остающиеся в связи со смещенной к тылу фалангой.


ж. нижняя КОНЕЧНОСТЬ


1. Бедро


В верхней трети бедра наблюдается ряд типичных переломов. Сюда относятся: 1) перелом головки бедренной кости, 2) медиальный перелом шейки бедра, или еубкапитальный перелом, 3) латеральный


по


перелом шейки, или межвертельный перелом, 4) чрезвертельный, 5) под-вертельный перелом и, наконец, 6) изолированные переломы вертелов.


Перелом головки б едр а лишь в исключительно редких случаях возникает при обычной травме; он, однако, никоим образом не является редким, так как губчатое вещество головки бедра-это обычно наблюдаемое место патологических переломов, притом при весьма большом числе болезней. Перелом имеет характер компрессионного или раздробленного и вызывает, будучи внутрисуставным, резкие клинические суставные симптомы. Практическое значение этого вида нарушения целости бедренной кости заключается в том, что перелом головки всегда осложняется некрозом губчатого костного вещества и костного мозга. Это в свою очередь служит причиной дальнейшего обезображивания головки, а также всего тазобедренного сустава.


Точное распознавание перелома головки бедренной кости возможно лишь благодаря рентгенологическому исследованию. Линия перелома может быть установлена с достаточной достоверностью, однако лишь при-благоприятствующих проекционных условиях. Поэтому здесь необходима весьма тщательная методика и техника рентгенографического иеследова-иия. Что же касается некроза и его дальнейшей эволюции, то этот вопрос будет подробно изложен в главе об остеохондропатиях (см. стр. 477).


С у б капитальны и перелом (медиальный перелом шейки) (рис. 67, А) встречается чаще всего у пожилых людей в возрасте старше 50 лет, преимущественно iy женщин. Так как больше половины шейки с медиальной стороны лежит вгаутри сустава (точнее -шейка бедра спереди почти вся лежит внутри сустава, сзади же латеральная треть остается вне суставной сумки), то и перелом целиком проходит внутри-сустаено. Плоскость перелома! обычно бывает правильной и отделяет головку шейки от бедра; лишь иногда имеет место раздробление медиальной части шейки. Обычно наблюдаете» характерное смещение бедра вверх и укорочение конечности на 5-6 и до 10 см. При вклинении отломков укорочение может быть едва заметным.


Так как субкапиталыная часть шейки бедра бедна сосудами и костная ткань у старых людей атрофирована и так как, далее, отломки обычно плохо прилажены и из-за внутрисуставного расположения полностью отсутствует способная к репарации надкостница, костного сращения субкапитального перелома в подавляющем большинстве случаев не происходит. Обычным исходом этого перелома, если он не подвергается специальным методам лечения, является незаращение с образованием более или менее развитого ложного сустава. Лишь у молодых людей при некоторых благоприятных условиях в виде исключения может наступить костная консолидация. Чем ближе к головке проходит плоскость перелома, тем меньше шансов в пользу сращения. Головка бедренной кости остается лежать в вертлужной впадине как инородное тело, ибо тех небольших сосудов, которые проникают в нее через круглую связку, недостаточно для питания костного вещества.


В далынейшем медиальная часть шейки: при ложном суставе все больше и больше отшлифовывается и рассасывается, так что через длительный срок после перелома область вертелов непосредственно соприкасается с едва заметной разреженной головкой бедра. В редких случаях рентгенограммы, произведенные через год-полтора после травмы, обнаруживают изменения типа остеохондропатии, особенно ее третьей стадии, указывающие на некроз головки с последующим рассасыванием.


Эпифизеолизы чисто травматического характера встречаются редко, притом чаще всего в возрасте от 10 до 15 лет. Смещенная головка также целиком располагается внутри сустава. Головка бедра соскакивает


111


вниз в медиальную сторону, шейка бедра и большой вертел приближаются к вер хне-наружному краю вертлужной впадины, т. е. верхняя треть бедра деформируется в виде coxa vanai Как правило, линия Перелома у медиального или латерального конца эпифизарной полоски выходит из хрящевой части и пересекает костное основание головки или губчатое вещество шейки. Истинные переломы шейки бедра у детей наблюдаются очень редко, представляют собой, по ояашгим наблюдениям, тяжелую травму с не очень благоприятным анатомо-функциональным исходом. Все эти анатомические особенности находят свое точное изображение на рентгенограммах. Клиническая диагностика всех переломов верхней трети бедра иногда встречается с немалыми трудностями. Как уже было указано, особенно трудна бывает диагностика вклиненных переломов, когда основные клинические симптомы (нарушение функции, хруст, ненормальная подвижность и пр.) отсутствуют. Поэтому на долю рентгенологического исследования лри этих переломах падает особенно благодарная роль. При тщательной технике рентгенографии не должны быть просмотрены и вклиненные переломы.


Диференциально-диагностическое значение имеют разве только те случаи деформирующего остеоартроза, которые проявляются довольно резкими объективными и субъективными клиническими симптомами лишь после травмы, а до нее оставались незамеченными. На рентгенограмме при первом взгляде укороченная шейка бедра и положение coxa vara при обезображивающем процессе, особенно у старых людей, также могут быть похожими на вклиненный перелом шейки. Отличить заболевание от повреждения можно легко при изучении вида головки бедра, вертлужной впадины и суставной щели; при переломе эти суставные части не изменены, при остеоартрозе они показывают ни с чем не смешиваемые характерные особенности.


В некоторых случаях решающую помощь нам оказывает особая техника исследования, а именно по Хики: производство двух снимков, одного в обычном положении бедра, другого в положении наибольшего возможного отведения его. В случае перелома отходит в сторону только бедро, а головка (в зависимости от характера перелома и шейка) остается на месте, при сохранении же целости шейки взаимоотношение отдельных частей бедра в любом положении не меняется. Отведение в свежих случаях травмы допустимо в рентгеновском кабинете лишь по согласованию с лечащим врачом и с соблюдением осторожности. Понятно, что этот способ не имеет значения в случае сцепления отломков при вклиненном переломе. Здесь часто говорят о вклинении, когда на самом деле имеет место лишь смещение с захождением отломков.


Меж в ер те л ь ны й перелом (латеральный перелом шейки) - наиболее частый перелом в пределах верхней трети бедра; он наблюдается преимущественно у мужчин. Линия перелома (рис. 67, Б) проходит через межвертельную линию и таким образом отделяет область вертелов от латеральной части шейки бедра. Здесь вклинение отломков является правилом; острый и очень плотный конец корковой ткани шейки бедра, в особенности ее нижний отдел, внедряется в рыхлое губчатое вещество основания вертелов. Так как латеральная часть шейки теперь сидит в диафизе бедра, то вся шейка заметно укорочена. Укорочение конечности выражается в 1-3 см. Нередко шейка так глубоко вбивается в область вертелов, что ломается их основание; тогда имеется четыре отломка: головка с шейкой, большой вертел, малый вертел и диафиз бедра; это так называемый чегыреякусковый перелом бедра.


Хотя большинство переломов шейки в латераланом ее отделе частично проходит внутрь сустава, костное заживление при этих переломах, как правило, наступает, и псевдартрозы развиваются лишь в редких случаях. Межвертельные переломы обычно дают объемистые и неправильные по своей конфигурации костные мозоли.


Рентгенодиагностика и здесь сразу разъясняет все сомнения.


Чрезвертельный перелом (рис. 67, В) отличается от предыдущих видов переломов главным образом тем, что основная масса


112


большого вертела, шейка и головка бедра не отделены друг от друга, и большой вертел, таким образом, остается в связи с проксимальным отломком. Плоскость перелома направляется вперед и вверх. Клинически большой вертел при этом, в отличие от предыдущих переломов, не стоит выше розер-н-елат-оновской линии, а также при пассивном вращении и отведении бедра не следует за движениями.


Подвертельный перелом, проходящий (рис. 67, Г) непосредственно под вертелами, распознается с -большой точностью и клинически, и рентгенологически. Линия перелома пересекает кость несколько «осо. Характерно значительное смещение, причем проксимальный отломок отведен и иногда сильно согнут, -бедро значительно укорочено. В остальном он похож «а чрезвертелыный перелом.


Особенно внимательного изучения при чтении рентгенограмм заслуживает также «рай вертлужной впадины, а именно установление, нет ли костного отломка, который в дальнейшем развитии может себя проявить в качестве источника неприят-.ных осложнений. Именно в последние годы нам приходилось наблюдать у лиц, пострадавших при транспортных авариях и доставленных на рентгенологическое исследование с клиническим диагнозом внутрисуставного перелома бедра, отломанный задний жрай или губу вертлужной впадины.


Рентгенологическое исследование стало неотъемлемой -составной частью современного метода лечения переломов шейки бедра -при помощи трехлопастного гвоздя из нержавеющей стали. Принцип метода я его многочисленных модификаций заключается в том, что после -вправления отломков без вскрытия полости сустава по центральной оси шейки бедра через уровень перелома в головку при помощи -специального инструментария забивается трехлопастный -металлический гвоздь. Этот гвоздь надолго оставляется на месте, -пока: не наступает костное сращение отломков, а -затем также при помощи соответствующих приспособлений извлекается из организма.


Преимущества этого метода состоят в том, что удается получить отличное прилаживание, удержание и фиксацию отломков.При этом отпадает необходимость в наружной фиксации, в гипсовых повязках и в вытяжении, тягостных и опасных для дожитых людей с переломами шейки бедра. Значительно сокращается срок пребывания больного на койке. Этим самым снижается количество всевозможных осложнений как общих, так и со стороны двигательной системы. Боли уменьшаются или вовсе прекращаются. Но главное заключается в том, что часто удается добиться ко-етного заживления переломов, даже самых тяжелых, вплоть до патологических включительно, снижения летальности и серьезного уменьшения процента местных осложнений, особенно остео-некрозов.


Во время самого- вмешательства рентгенологически -надо определить точку введения гвоздя в большом в-ертеле, угол и направление -его про-двигания в шейку бедра в трех взаимно-перпендикулярных плоскостях, длину гвоздя и -его погружение в пределах шейки и головки, стояние и. взаимоотношения соприкасающихся костных отломков. При этом наиболее существенные погрешности-это прорезывание -гвоздя через корковое вещество отломков, слишком поверхностное введение его до го-ловки или, наоборот, слишком глубокое внедрение, когда он вонзается в верт-лужную ямку, диастаз между отломками и т. д. Ясно, что прямая задняя рентгенограмма разрешает делать только часть заключений-контроль над угловым -направлением гвоздя и над положением его -острия, но не .лежит ли острие гвоздя на передней или задней поверхности головки, на этот вопрос отвечают только боковые снимки. После удаления -металлического гвоздя проложенный им канал в губчатом веществе едва виден,


113


а впоследствии он исчезает, и постепенно восстанавливается полностью нормальный структурный рисунок.

Как определить рентгенологически процесс заживления перелома? Живая головка постепенно подвергается атрофическому процессу. Если рентгенологическое изображение головки «застыло», то это-сравнительно ранний признак ее омертвения1. В дальнейшем некротическая головка начинает темнеть и затемнение прогрессивно нарастает. Омертвевшая головка может и уменьшиться в объеме. Заживление сказывается рентгенологически в перестройке структуры и мертвой головки у ее основания на границе с нормальной костью. Начало репарации после переломов шейки бедра рентгенологически заметно уже через 2-2/г месяца,. а 1на полное костное сращение требуется не меньше полугода.


Изолированные перелоМЫ? ве рте лов встречаются редко. При этих переломах необходимо1 соблюдать крайнюю осторожность при чтении рентгенограмм, так как нередко на самом деле под диагнозом изолированного перелома скрывается просмотренный межвертельный перелом бедра. При истинных отрывных .переломах одного из -вертелов, чаще малого, наблюдаемых преимущественно у физкультурников, имеется значительное смещение отломка вверх.


Травматические вывихи в тазобедренном «уставе наблюдаются, сравнительно редко, в отличие от довольно1 обычных патологических смещений головки бедра. Наибольшее практическое1 значение имеют вывихи бедра кзади от вертлужной впадины, т. е. задние или завертлужные вывихи, а именно.; наиболее частый из всех подвздошный вывих, когда головка бедра смещена вверх, и седалищный вывих, когда она сдвинута вниз. Вывихи вперед (передние или предвертлужные) делятся также на верхние и нижние (запирательный и промежностный). Наконец, при очень редких переломах дна вертлужной впадины головка бедра смещается внутрь и может проникнуть в малый таз - центральный вывих бедра.


Исследование лучами Рентгена имеет решающее значение в трудных диференциально-диагностических случаях; оно дает возможность окончательно установить факт вывиха, например, исключить перелом шейк» бедра, определить направление смещения, отвергнуть патологический характер вывиха и т. д. Застарелый травматический вывих у ребенка отличается от врожденного главным образом состоянием вертлужной впадины и головки бедра: при врожденной деформации вертлужная впадина имеет небольшие размеры1, уплощена, смотрит наружу, головка бедра также недоразвита, в то время как при травматическом вывихе имеется1 обыкновенно лишь более или менее резкий остеопороз, а размеры и форма: костных суставных элементов изменений не представляют.


После успешно произведенного вправления вывихнутого бедра необходим рентгенологический контроль не только сразу же, но и в отдаленные сроки. Дело в том, что уже после вправления совсем нередко развивается асептический некроз головки бедра (рис. 30) и это может осложнить травму не только в первые месяцы, но даже через 2 года1 - 5.лет. Поэтому можно говорить об отсутствии осложнений после вывиха бедра при благополучной рентгенологической картине лишь по истечении этих больших сроков.


Переломы диафиза бедра имеют место главным образом в средней трети, более редко они наблюдаются в -верхней трети диафиза и еще реже в нижней. Ни в одном другом месте не бывает таких сильных смещений диафизарных отломков, как при переломах бедра. Никогда не отсутствует периферическое смещение, а именно-характерное вращение дистальното отломка передней поверхностью наружу. Прокси-


114


мальный отломок смещается вперед, дистальный - вверх и назад; кроме того, во фронтальной плоскости происходит сильное угловое смещение, направление которого зависит от высоты перелома!, - чем более проксимально проходит линия перелома, например, в верхней и средней трети диафиза, тем значительнее отведение наружу, и чем больше перелом приближается к месту прикрепления -приводящих мышц, т. е. к нижней трети, тем резче выражено смещение в медиальную сторону. Хотя клинический диагноз при этих переломах очень нетруден, рентгенограммы имеют больщую ценность, так как дополняют клинические оведения точными представлениями о плоскости перелома, о наличии осколков, о трещинах, проникающих в коленный сустав, о множественных линиях перелома и т. д. Поднадкостничные переломы :у детей часто обнаруживаются впервые только рентгенологически.

Контроль шд процессами заживления при этих полных диафизар-ных переломах в значительной степени строится на тех непосредственных зрительных представлениях, которые дают лечащему врачу серии рентгенограмм. Незаменим рентгенологический контроль при применении таких специальных методов лечения, каковыми являются скелетное вытяжение спицей,а в последние годы диафизарные гвозди, разрабатываемые по идее И. К. Спижарного (1912). Это длинные металлические стержни из нержавеющей стали, вводимые в костномозговой канал через линию перелома всего диафиза. Опасность некроза костного мозга, мак и других осложнений (остеомиэлит, жировая эмболия, шок и т. п.), оказалась преувеличенной. Ответные реакции костного вещества при лечении самых различных переломов при помощи металлических стержней весьма разнообразны. Рентгенологической характеристике этих изменений посвящена работа Н. Н. Девятова. Металлическое скрепление диафизов оказалось действенным и при ряде патологических .переломов, как, например, при обезображивающей фиброзной остеодистрофии, даже при раковых метастазах, хорошо подвергающихся этому лечению в сочетании с рентгенотерапией.

Переломы в области д и с т а л ь н о г о отдела бедра не представляют редкости. Типичными здесь являются прежде всего надмыщел-жовые переломы, обычно косые, идущие сверху сзади и вперед, реже поперечные; здесь же происходит и эпифизеолиз, представляющий собой внутрисуставное повреждение коленного сустава. Реже встречаются изолированные переломы одного из мыщелков с косой плоскостью перелома; наружный мыщелок выбивается чаще, чем внутренний. Далее приходится видеть переломы обоих мыщелков, протекающие обыкновенно с их раздроблением и с Т-, V- и У-образными трещинами в суставе. Определение внутрисуставного характера перелома! требует знания границ сумки и при поражениях коленного сустава особенно ответственно. При вправлении желательно добиваться возможно большего приближения к нормальным анатомическим взаимоотношениям, хотя это и трудно. Основная цель лечения - это ликвидировать боковые смещения и особенно искривления. Иначе исход в тяжелый деформирующий остеоартроз неизбежен.

Несколько особняком стоит болезнь Пеллегрини-Штида (рис. 68). На рентгенограмме области коленного сустава! в заднем положении обнаруживается костная тень в виде небольшого полулуния или скобки, реже в виде крыла, расположенная на типичном месте - у верхнего края внутреннего мыщелка бедра, параллельно его корковому слою, отделенная от него светлым промежутком, а в редких случаях и связанная с костью. Так как эта тень прилегает к бедру на месте перехода мыщеНка. в метафиз, то она всегда лежит несколько наискось. Этот костный участок является не отломком поверхностной -пластинки коркового


115


слоя, как это раньше предполагалось, & обызвествлением или даже окостенением в сухожилии большой приводящей мышцы бедра, развивающимся <в результате метаплазии соединительнотканных элементов в связи с полученной травмой. Поэтому на рентгенограмме этот (неправильно названный «перелом» появляется не сразу же после травмы, а лишь через несколько недель (не раньше трех) после нее.


Обызвествления, подобные этой тени, могут наблюдаться и в других местах скелета. Так как подобные обызвествления и окостенения возникают в качестве иннервационных Последствий огнестрельных повреждений спинного мозга и некоторых заболеваний центральной нервной системы, надо появление этих теней поставить в причинную связь с трофическими иннервационными нарушениями.

Предсказание при этом состоянии вполне благоприятное. Под влиянием обычного консервативного лечения наступает, как правило, бесследное рассасывание известковых масс и ик полное исчезновение на последующих рентгенограммах.

Переломы коленной чашки распознаются без труда в клинике, если имеется характерное расхождение отломков; в случаях же поднад-1КОСТНИЧНОГО повреждения или надлома правильный диагноз ставится преимущественно в рентгеновском кабинете. Линия перелома проходит обычно поперек посередине чашки или несколько более дистально, например, на границе средней и нижней трети. Реже наблюдаются косые,, продольные или раздробленные переломы. Линию перелома при продольных повреждениях надо искать не по наибольшему длиннику кости, а обычно по краю, сбоку. Значительное расхождение отломков (до 12 см и больше) может иметь место в случае поперечного перелома при разрыве сухожилия разгибателя в связочном аппарате надколенника; при целости же этих апоневрозов перелом имеет характер поднадкостничното,. подобно переломам локтевого отростка, и расхождения отломков не бывает. Диференциашыно-диагноствчеоки необходимо иметь в виду врожденное расщепление (надколенника. В сомнительном случае наиболее веским доказательством в пользу перелома служит только костное сращение отломков по истечении определенного временя.

Вывихи к о* ленной чашки настолько точно определяются клинически, что особой надобности в рентгенологической помощи для одного только распознавания нет. На снимках можно легко обнаружить наиболее частый наружный вывих, редкий внутренний и еще более редко встречающиеся вывихи вследствие поворота надколенника вокруг длинной оси, как, например, вертикальный вывих коленной чашки, когда она становится ребром или даже поворачивается задней суставной поверхностью вперед.


2. Голень

Типичные переломы верхнего отдела б о л ьш е б е р ц о в о и кости очень напоминают переломы1 соседнего дистальното отдела бедренной кости. Здесь тоже наблюдаются поперечные и косые переломы на уровне метафиза кости, изолированные переломы наружного и внутреннего мыщелков, а также раздробленные переломы мыщелков с внутрисуставными трещинами. Здесь тоже бывают эпифизеолизы, влекущие за собой задержку роста конечности в длину и деформацию области коленного сустава.


Отрывной обыкновенный травматический перелом бугра большебер-цовой кости встречается исключительно редко, патологический же перелом с совершенно своеобразным течением при повреждении бугра имеет место при оетеохондропатии. Чисто казуистический интерес представив


ляет собой распознаваемый только рентгенологически перелом сесамо-видной кости, включенной в латеральную головку икроножной мышцы голени.


Вывихи большеберцовой кости в коленном суставе - передний, задний, внутренний и наружный, а также травматические подвывихи приходится видеть в редчайших случаях; рентгенодиагностика, понятно, является здесь простой задачей. У парашютистов можно наблюдать исключительно редкий в других условиях вывих головки малоберцовой кости - при разрыве связок между обеими берцовыми костями, возникающий при определенном нарушении правил приземления.


Что касается внутренних повреждений костей коленного сустава, то рентгенологическое исследование выявляет внутрисуставные переломы, отломы, трещины и т. д.


Однако всевозможные травматические повреждения полулунных хрящей, крестовидных связок и .вообще внутрисуставных мягких тканей не дают четких патологических рентгенологических симптомов. Лишь иногда на снимках обнаруживается сопутствующий основному заболеванию отрыв небольшого костного кусочка из медиального или реже латерального межмыщелкового бугорка, или же суставная щель на рентгенограмме с Внутренней стороны, соответственно более частому разрыву или отрыву внутреннего мениска, шире, а иногда и уже, чем с наружной стороны.


Ширина щели на снимках, впрочем, настолько зависит от направления рентгеновых лучей, что лишь значительные уклонения от нормы, и то при безупречной технике исследования, т. е. весьма тщательной центрировке, имеют еще некоторое косвенное диагностическое значение.


В практической работе неопытные рентгенологи иногда злоупотребляют этим заключением о сужении или расширении какого-то участка суставной щели как непосредственного показателя повреждения, мениска.


Однако рентгенологи не прекращают изысканий простого, безболезненного и безопасного для больного вполне надежного метода к о н-трастного рентгенологического исследования коленного сустава. В полость сустава при условиях безупречной асептики вводится тот или иной гае (воздух, кислород) или высокоатомная контрастная среда (предпочтительно водный негипертонический раствор или химическое соединение того или иного галоида), которые способны вскоре рассосаться. В специальных травматологических учреждениях контрастная рентгенодиагностика повреждений коленного сустава применяется со все возрастающим успехом. Снимки должны производиться не только в двух обычных положениях, но и в специальных косых проекциях в качестве прицельных.


Переломы д и а ф и з о в костей голени встречаются в большинстве случаев на {Границе средней и нижней трети. Линия перелома проходит через обе кости лишь редко на одном уровне, чаще всего перелом малоберцовой кости лежит выше. Малоберцовая кость иногда ломается при переломах голени, в самой верхней части, непосредственно под головкой (рис. 69). Клинические симптомы этого повреждения отступают вначале на второй план перед признаками более важного перелома больше берцовой кости и при недостаточно внимательном рентгенологическом исследовании или при рентгенографии на слишком маленькой пленке может быть поставлен ошибочный диагноз перелома большебер-цовой кости вместо перелома голени. Впоследствии же этот высокий перелом малоберцовой кости получает серьезное клиническое значение из-за сопутствующего поражения легко повреждаемого малоберцового нерва. Линия перелома в длинных трубчатых костях голени почти


117


никогда не бывает поперечной, она пересекает кость либо косо, либо винтообразно. Верхний отломок большеберцовой кости часто заострен. Смещение происходит в различных направлениях и является преимущественно боковым и продольным с захождением отломков.


Изолированные переломы диафиза одной из костей голени Наблюдаются несколько реже, чем переломы обеих костей. Обычно смещение бывает тогда умеренным.


В нижнем отделе го лен и переломы происходят очень часто и их распознавание рентгеновыми лучами играет большую Практическую роль. Формы переломов здесь очень различны, линии проходят то косо, то поперек, ломается одна кость или обе.


Типичным здесь является так называемый надлодыжечныи м а л г е н е в с к и и л е р е л о м. Линия перелома проходит через метафиз большеберцовой кости, а в юношеском возрасте - и через медиальную часть эпифизарного хряща, косо с медиальной и дисталшой стороны латерально и в проксимальном направлении: малоберцовая кость при малгвневском переломе голени ломается более проксимально, обычно на границе со средней третью. Перелом этот, таким образом, является вне-суставным. Как .правило, имеется значительное смещение дисталь-ных Отломков вместе со стопой наружу.


Другой типичный перелом дистального отдела голени - ч р е з л о-д ы ж е ч н ы и д ю п ю и т р е н о в с к и и - является внутрисуставным. Здесь линия перелома! в большеберцовой кости лежит на уровне главной суставной щели голеностопного сустава, а перелом малоберцо-вой кости проходит несколько более проксимально, но не выше 5 см от конца лодыжки. Иногда малоберцовая кость надломана, в других же случаях из наружной части ее коркового слоя выбивается еще отдельный клиновидный отломок. Здесь также происходит типичное смешение отломков в латеральную сторону; кроме того, имеется значительный подвывих стопы в .голеностопном суставе.


Особое внимание должен обратить рентгенолог на состояние заднего «края дистального эпифиза большеберцовой кости, который обозначают как «третья лодыжка», или «задняя лодыжка». Хотя эта костная ттуба и не преформирована айатомически и не имеет самостоятельного развития из собственного ядра окостенения, тем не менее это очень важное функциональное образование. Этот участок большеберцовой кости приходится как pas против заднего отростка таранной кости и служит надежной гарантией против заднего вывиха стопы при таких резких движениях, какими являются прыжки, бег. Отлом этой третьей лодыжки в любых обстоятельствах влечет за собой задний подвывих или вывих стопы1 и образование конской стопы. Мы неоднократно наблюдали этот вид повреждения у парашютистов, когда они из-за недостаточной тренировки или при прыжках под сильным ветром нарушали инструкцию, требующую одновременного и равномерного приземления на обе ноги, и получали сильный удар по одной только конечности. Нередко третья лодыжка отбивается в сочетании с дюпюитреновским переломом (рис. 70).


Кроме этих переломов голени, встречаются еще часто изолированные переломы одной из лодыжек, в особеиноети наружной; линия перелома располагается на различной высоте. В большеберцовой кости Особенной бдительности требуют редкие изолированные отломы заднего края кости, т. е. третьей лодыжки, и переднего края. Рентгенодиагностика этих переломов занимает по своей точности первое место среди всех методов исследования, так как клинически переломы могут протекать под видом контузии, ушибов или растяжений сустава, гемартроза или травматического артрита! и весьма часто до рентгенологического исследования


просматривались, в то время как эти нарушения целости сами по себе или в сочетании с другими повреждениями имеют большое функциональное значение.


При клиническом подозрении на тот или иной перелом лодыжек и вообще области голеностопного сустава, например, при наличии подкожного кровоизлияния IB этом месте и нормальной рентгенологической картине указанных элементов, рентгенолог должен не ограничиться формальным отрицательным заключением, а обязательно по собственной инициативе распространить контроль и на пяточную кость.


Все снимки голеностопной области поэтому должны производиться с полным захватом таранной и пяточной костей.


При вправлении всех переломов в области голеностопного сустава главное значение для восстановления функции имеет правильная установка таранной кости по отношению к эпифизу большеберцовой: обе суставные поверхности должны стать безупречно, их линии должны быть строго параллельны друг друлу, «вилка» ив обеих лодыжек, охватывающая таранную кость, должна быть нормальной.


В области голеностопного сустава также, впрочем, довольно редко,, приходится наблюдать возникающие после травмы околосуставные обызвествления и окостенения.


,


3. Стопа


Переломы предплюсневых костей встречаются чаще, чем это считалось в дорентгенологическое время, когда распознавание этих повреждений было мало достоверным.


В таранной кости чаще всего наблюдается поперечный перелом шейки, отделяющей тело кости от ее головки. Ясность в диагностическую картину здесь вы€сят только рентгеновские снимки, так как на основании" клинических симптомов точное распознавание невозможно. Тяжело1 протекающие компрессионные переломы таранной кости дают очень несложную для толкования рентгенологическую картину. Обыкновенно передняя часть кости, ее головка вместе с шейкой и кусочком тела смещается вверх, и вперед, т. е. вывихивается. Эта травма относительно часто наблюдается у летчиков, парашютистов, водителей машин, кавалеристов. Травма таранной кости может привести к асептическому некрозу тела. Имеются указания, что чуть ли не половина всех шеечных переломов таранной кости осложняется омертвением тела с соответствующими тяжелыми-функциональными последствиями и затруднениями для лечения.


Большие сомнения может возбудить рентгенодиагностика и з о л и-р о в а н.н о г о о т л о м а заднего отростка т а р а н н о и кости; здесь могут возникнуть непреодолимые диферанциально-диашостические трудности при исключении добавочной трехгранной кости, которая в известном проценте случаев наблюдается только ва одной стороне. В пользу перелома говорят зазубренные контуры передней части сомнительной изолированной костной тени и угловатая форма, а главное ее слияние с костью в течение процесса заживления перелома, если это слияние вообще происходит и в результате травмы не остается псевдартроза.


Смещение таранной кости в голеностопном суставе носит название-вывиха стопы в том случае, если эта кость остается в связи с другими костями стопы; вывихом таранной кости обозначается изолированное смещение одной только кости. Эти вывихи почти всегда сочетаются с переломами и в чистом виде наблюдаются исключительно редко. Вывих стопы может происходить во все четыре стороны и еще вверх, т. е. пр» вклинении таранной кости между разошедшимися костями голени-


Наиболее часто встречается вывих стопы кзади в сочетании с чрезлоды-жечным переломом и отломом третьей лодыжки. Вывих наружу, или чаще подвывих, сопровождает перелом наружной лодыжки. При вывихах же таранной кости наблюдается смещение кости вперед или назад: наиболее типичным, хотя и редким, повреждением здесь является лкж-сационный перелом таранной кости, когда головка кости остается на месте, а тело выбивается из голеностопного и пяточно-таранного сочленения и смещается кзади.


Переломы пяточной кости наблюдаются чаще всего у строительных рабочих при падении иа ноги с большой высоты и тогда сопровождаются значительным повреждением кости то на одной сторбне, то с обеих Сторон. При падении с незначительной высоты также может получиться этот перелом, но, правда, с менее грубым нарушением целости кости; тогда о возможности перелома никто не думает, и диагноз остается подчас временно не установленным или поставленным неправильно - перелом лодыжек или лодыжки.


Пяточная кость ломается при определенных условиях, а именно когда удар приходится непосредственно по бугру, который повернут книз;у и кнаружи, что имеет место при разгибании и пронации стопы, но не при сгибании и супинации. Эти переломы весьма разнообразны и каждый случай перелома пяточной кости представляет свои индивидуальные особенности.


Рентгенодиагностика! перелома пяточной кости иногда бывает чрезвычайно сложной (рис. 71). На снимках видны самые различные картины - от тончайшей едва заметной щели до полного сплющивания кости при компрессионных или оскольчатых переломах; при этом линия перелома идет в различных плоскостях и направлениях и кость как бы сверху вниз в вертикальной плоскости рассекается и раздается в стороны. На боковых структурных рентгенограммах в некоторых Случаях по этой причине не видно ни линии перелома, ни смещения отломков; иногда только едва заметно выступает линейный перерыв в структурном рисунке кости или, наоборот, видна более темная извитая1 полоска при наслоении друг на друга отломков, как, например, на рис. 71. В других же случаях появляется удвоение нижнего контура кости и в средней ее части; вследствие опускания медиального отломка вся кость как бы сдавлена сверху вниз в средней и задней части, что и служит единственным симптомом перелома.


Так как на основании одних только боковых1 рентгенограмм ошибочная отрицательная диагностика этого тяжелого перелома, чреватого потерей трудоспособности, далеко не редко имеет место в практической работе, необходимо принципиально требовать, чтобы исследование было произведено в каждом отдельном случае также в подошвенном положении пяточной кости, т. е. при ходе лучей сверху и сзади вперед и вниз; в этом положении рентгенограмма показывает наличие перелома пяточной кости со всей ясностью. Для точной ориентации, однако, и этого мало: для правильной оценки перелома необходимо тщательно проверить еще состояние всех трех верхних суставов пяточной кости, и для этого необходимы еще дополнительные полукосые проекции. Именно от поражения фасеток этих суставов между таранной и пяточной костью, особенно заднего, зависит дальнейшая опоряость нижней конечности. Добиться хороших функциональных результатов лечения переломов пяточной кости вообще нелегко.


При хорошей технике исследования обнаруживаются также и изолированные переломы отростков пяточной кости, а именно отрыв


медиальной части бугра кости и отростка, поддерживающего таранную кость.


Диагноз вывиха пяточной кости в таранно-пяточном сочленении,, носящего название подтачанного вывиха стопы, определяется легко как клинически, так и рентгенологически.


Переломы остальных предплюсневых костей - ладьевидной, кубовидной и клиновидных - в изолированном виде относятся к казуистическим редкостям. Здесь чаще имеют место компрессионные-переломы нескольких костей. Точное определение характера повреждения возможно только на основании рентгенограмм. При диагностике отлома бугристости ладьевидной кости необходимо помнить о добавочной кости. Кубовидная кость ломается реже, чем ладьевидная, клиновидные - еще-реже. Описаны вывихи и в шопаровом суставе, и изолированные вывихи отдельных костей диеталыного ряда, в особенности II клиновидной; решающее значение здесь также принадлежит только рентгенодиагностике. Плюсневые кости ломаются довольно часто, но эти переломы также в клинике нередко просматриваются; возникают они чаще всего, при падении на тыл стопы какого-нибудь тяжелого предмета (рис. 72). Переломы часто поражают несколько костей, причем линии перелома, проходят в различных местах и в разных направлениях. Нередко попадаются и раздробленные переломы плюсневых костей. Довольно типичным является изолированный отлом бугристости V плюсневой кости,, который не следует смешивать с самостоятельным ядром окостенения и-сверхкомплектными костями, которые здесь наблюдаются. Большое практическое диференциально-диагноетическое значение принадлежит зоне-перестройки кости (стр. 391), которая, обрисовываясь на рентгенограмме в виде светлой поперечной полосы с веретенообраеной костной мозолью,, на самом деле ничего общего с травматическим нарушением целости-, кости не имеет. К сожалению, до сих пор еще слишком часто так называемая опухоль стопы с зоной перестройки, поражающая II, реже III, IV и V плюсневые кости, принимается некоторыми врачами за перелом,, вопреки клиническим данным.


J Переломы ф а л а н т, более редкие, чем на верхней конечности, определяются часто впервые рентгенологом (рис. 73).


Переломы с е с а м о в и д н ы х костей стопы, где они менее защищены, чем на верхней конечности, наоборот, наблюдаются чаще, чем» на кисти. Распознавание их - исключительно дело рентгенологии.


Редкий вывих в лисфранковом суставе, встречающийся как симптом значительного повреждения стопы, распознается легко и клинически, и реитгенологически. Точная диагностика вывихов в плюсне-фаланговых и межфаланговых суставах может быть проведена лишь под руководством рентгеновских снимков.


ЛИТЕРАТУРА См. литературу гл. III


Б а з и л е в с к а я 3. В., Повреждения позвоночника (морфологические изменения и. методика лечения), Саратов, 1949.


Балтии М. М., Рентгенодиагностика и рентгенотерапия в офталмологии, Медгиз, М., 1951.


Вайнберг С. Б. и ОамыгинА. В., Клинико-анатомический обзор кюммелевского спондилита, Новый хирургический архив, 1934, т. 32, кн. 2, № 126 (№ 9-1934), стр. 219-224.


Вайнштейн В. Г. и Ерецкая М. Ф., О переломе Беннета, Ортопедия и травматология, 1988, № 4, стр. 51-58.


В е к с н е р Б. Г., О так называемом заболевании Пеллегрини-Штида, Новый хирургический архив, 1932, т. 25, кн. 2, № 98, стр. 228.


12 Н


Винокурова Г. Г., К рентгенодиагностике изолированных переломов грудины, Труды Военно-морской медицинской академии, т. 19. Работы кафедры рентгенологии, под ред. проф. Г. А. Зедгенидзе, изд. ВММА, Л., 1950, стр. 335-341. Волынский Д. Г., О так называемых парирующих переломах предплечья, Ортопедия и травматология, 1932, № 3-4, стр. 59-67.


Гинзбург В. Г., Рентгенодиагностика травматических повреждений лицевого скелета, Дисс., Киров, 1944.


Гинзбург В. Г., Рентгенодиагностика переломов основания черепа, Советская рентгенология, Госмедиздат, М.-Л., 1934, т. 1, стр. 14-27.


Гинзбург В. Г. и ШлиферИ. Г., Рентгенодиагностика переломов черепа, в кн.: «Рентгенодиагностика», Голова, гл 9, т. I, под ред И. Г. Шлифера, Госмедиздаг УССР, Киев, 1941, стр. 186-204.


Г р и н е в и ч Л. А., К вопросу о рентгенодиагностике переломов грудины, Ортопедия и травматология, 1935, кн. 1, стр. 81-86.


Девятое Н. Н., Рентгенологическая характеристика реакции кости и ее элементов на введение металлического стержня, Вопросы восстановительной хирургии, травматологии и ортопедии, Свердловск, 1951, т. 2, стр. 58-63.


Депутович А. Ю., Рентгенодиагностика заболеваний зубов и челюстей (с атласом), Медгиз, М., 1948.


Дроздова А. В., К рентгенодиагностике ротационного смещения- атланта (болезнь Гризеля), Вестник рентгенологии и радиологии, 1934, т. 13, в. 4, стр. 309-312.


Дукельский Б. Е., Изолированные переломы поперечных отростков поясничных позвонков, Вестник хирургии имени Грекова, 1933, т. 29, кн. 85-86, стр. 138-139.


Д ухо веко и С. М., О травматическом спондилите, Новый хирургический архив, 1922, т. 2, стр. 323.


Жак Е. М., Перелом тела таранной кости, Ортопедия и травматология, 1939, № 1, стр. 40-43.


За ко в С. Б., Перелом ладьевидной кости руки, Новый хирургический архив, 1937, т. 39, кн. 4, № 156 (№ 9 - 1936), стр. 514-526.


Заркевич Н. Ф., Повреждения костей запястья, Ортопедия и травматология, 1934, № 2, стр. 42-48.


Иванов И. Н. и РотермельЭ. Ф., Переломы и вариант окостенения суставных отростков поясничных позвонков, Вопросы общей и частной рентгенологии, под ред. С. А. Рейнберга, изд. АН СССР, М. - Л., 1935, в. 1, стр. 171-182.


Каплан А. В., Техника лечения переломов костей, Медгиз, М., 1948.


К а п л а н А. В., Переломы шейки бедра и их лечение, Медгиз, М., 1952. Г


Копылов М. Б., Основы нейрохирургической рентгенодиагностики, Медгиз, М., 1940.


К у н ц, 3 д е н е к, Выпадение межпозвонковых дисков, диагностика и хирургическое лечение, Хирургия, 1951, № 10, стр. 10-21.


М а я т В. С., К рентгенодиагностике гороховидной кости, Хирургия, 1937, № 6, стр. 147-149.


Перельман Л. Р., К вопросу о послетравматических изменениях в периартикуляр-ной ткани коленного сустава (morbus Pellegrini-Stieda), Ортопедия и травматология, 1937, кн. 6, стр. 76-85.


Петров Б. А. и Я снов Е. Ф., Сколачивание шейки бедра при переломах с помощью нового инструмента, Хирургия, 1950, № 11, стр. 57-63.


Приходько А. К., Изолированные повреждения костей запястья, Ортопедия и травматология, 1936, № 6, стр. 93-116.


Приходько А. К., К вопросу об изолированных вывихах костей запястья, Ортопедия и травматология, 1932, № 5-6, стр. 24-36.


П ы т е л ь А. Я., Болезнь Келер-Пеллегрини-Штида, Периартикулярная посттравматическая оссификация коленного сустава, Советская хирургия, 1935, № 12, стр.42-54.


Р а в и ц к а я А., Отдаленные исходы при эпифизеолизе дистального конца лучевой кости, Новый хирургический архив, 1938, т. 40, кн. 3 (159) (№ 1-1938), стр. 227-239.


Р е п я х Л. А., Переломы пяточной кости, Ортопедия и травматология, 1939, № 3, стр. 24-38.


Риз ваш С. И. и Р а х м а н 3. И., О переломах I ребра, Новый хирургический архив, 1938, т. 42, кн. 3, 18-й год изд., стр. 302-316.


Рохлин Д. Г. и Майкова-Строганова В. С., Рентгеновские симптомы трещин черепа, Вестник рентгенологии и радиологии, 1940, т. 24, № 5, стр. 247-268.


Симонсон С. Г. и Механик Р. С., Рентгенодиагностика заболеваний зубов и челюстей, под ред. С. А. Рейнберга, Медгиз, Л., 1939.


Смойловская Р. М., О так называемом заболевании Пеллегрини-Штида, Хирургия, 1941, № 4, стр. 123-127.


Соловьев П. В., К вопросу о технике рентгенологического исследования при операции Смит-Петерсена, Вестник хирургии им. Грекова, 1948, т. 68, кн. 4, стр. 53-56.


С т е п и н С. А., Механогенез перелома Monteggia и значение межкостной мембраны предплечья, Вестник хирургии им. Грекова, 1936, т. 47, кн. 127, стр. 65-70.


122


С т о н и к А. Я., Рентгенологические наблюдения над отдаленными результатами переломов черепа у детей, Вопросы педиатрии, 1939, т. 11, № 1-2, стр. 32-40.


Т а г е р И. Л., Рентгенологическое исследование при поясничных болях, Библиотека практического врача, изд. Центрального института усовершенствования врачей, М., 1949.


Троицка я-Т регубова Т. П., Рентгенография носовых костей, Советская ото-рино-ларингология, 1932, № 2, стр. 161-164.


У сольце в а Е. В., Закрытые переломы фаланг и метакарпальных костей, под ред.. Ю. Ю. Джанелидзе, Медгиз, Л., 1939.


Ф а и з у л л и н М. X., Рентгенодиагностика повреждений костей черепа. Методические материалы, под ред. проф. Д. Е. Гольдштейна, Татгосиздат, Казань, 1951.


Финкелыптейн М. А., Травмы костей запястья, Вестник рентгенологии и радиологии, 1937, т. 18, стр. 180-184.


Ф и р е р С. Л., Переломы лопатки и их лечение, Ортопедия и травматология, 1938, № 4, стр. 43-50.


Шапиро М. Н., Роль межпозвонкового диска в патологии позвоночника, Дисс.» Труды Белорусского государственного института физиатрии, ортопедии и неврологии, Минск, в. 3, 1939, стр. 65-139.


Языков Д. К., Переломы I ребра, Ортопедия и травматология, 1937, кн. 6, стр. 66-69.


В г a d f о г d F. К. a. S р и г 1 i n g R. G., The intervertebral disc, with special reference to rupture of the annulus fibrosus with herniation of the nucleus pulposus, Ed. C. G. Thomas, Springfield, 1941.


С ice on e R. a. Richman R. M., The mechanism of injury and the distribution of three thousand fractures and dislocations caused by parachute jumping, Journ. of bone a. joint Sur£., 1948, v. 30-A, p. 77-97.


Destot E., Traumatismes du pied et rayons X, Ed. Masson et C-ie, Paris, 1938.


Destot E., Traumatismes du poignet et rayons X, Ed. Masson et C-ie, Paris, 1923.


Gillespie H. W., Radiological diagnosis of lumbar intervertebral disc lesions, Brit. Journ. of Radiol., 1946, v. 19, p. 420-428.


Ко vacs A., Herniated disks and vertebral ligaments on native roentgenogramms, Acta Radiol., 1949, v. 32, p. 287-303.


Kummell H., Der heutige Standpunkt der posttraumatischen Wirbelerkrankung («Kummellsche Krankheit»), Arch. f. orthopad. Chir., 1928, Bd. 26, p. 471.


Schmorl G. u. Junghanns H., Die gesunde und kranke Wirbelsaule im Ront-genbild, Pathol.-anatom. Untersuchungen, Verl. G. Thieme, Leipzig, 1932.


W i 1 n e r D., Diagnostic problems in fractures of the foot and ankle, Amer. Journ. of Roentgenol. a. Radium-Therapy, 1946, v. 55, № 5, p. 594-616.


1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   14



Похожие:

С. А. Рейнберг рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов том 1 iconДокументы
...
С. А. Рейнберг рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов том 1 iconЗакон Республики Узбекистан от 10 сентября 2008 года № зру-174 «Об обязательном государственном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»
Целью настоящего Закона является регулирование отношений в области обязательного государственного социального страхования от несчастных...
С. А. Рейнберг рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов том 1 iconДокументы по «Глобальному договору» на русском языке
Глобальному договору компания заявляет о том, что разделяет убеждение в том, что деловая практика, опирающаяся на универсальные принципы,...
С. А. Рейнберг рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов том 1 iconДокументы
...
С. А. Рейнберг рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов том 1 iconПравила и нормативы по организации и проведению иммунопрофилактики инфекционных заболеваний в республике узбекистан санПиН №0239-08 Ташкент 2008 Утверждаю
Главный Государственный санитарный врач Республики Узбекистан, заместитель министра здравоохранения
С. А. Рейнберг рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов том 1 iconПравила и нормативы по организации и проведению иммунопрофилактики инфекционных заболеваний в Республике Узбекистан (отменен). 0002-92 12. 92. 0132-06 0239-07
Санитарные правила (СП) по охране территории Республики Узбекистан от заноса и распространения карантинных и других опасных для человека...
С. А. Рейнберг рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов том 1 iconПостановление министерства здравоохранения республики узбекистан министерства труда и социальной защиты населения республики узбекистан об утверждении Перечня заболеваний, которые могут быть вызваны вследствие радиации
Правилам подготовки и принятия нормативно-правовых актов министерств, государственных комитетов и ведомств
С. А. Рейнберг рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов том 1 iconДокументы
1. /Том 4.doc
С. А. Рейнберг рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов том 1 iconДокументы
1. /Том 4.doc
С. А. Рейнберг рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов том 1 iconДокументы
1. /Том 5.doc
Загрузка...
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©uz.denemetr.com 2000-2015
При копировании материала укажите ссылку.
обратиться к администрации