Документы



Руководство по ведению больных с гипертензивным синдромом при беременности Ташкент-2007 icon

Руководство по ведению больных с гипертензивным синдромом при беременности Ташкент-2007

НазваниеРуководство по ведению больных с гипертензивным синдромом при беременности Ташкент-2007
страница1/3
Дата14.02.2014
Размер0.67 Mb.
ТипРуководство
скачать
  1   2   3

28.02.2009

Утверждаю
Заместитель Министра Здравоохранения
Республики Узбекистан
Камилов А.И.

 «____» ________________2007г.

 

Клиническое руководство  по ведению больных с гипертензивным синдромом при беременности


 Ташкент-2007


Клиническая проблема: гипертензивный синдром у беременных

Название: Клиническое руководство  по ведению больных с гипертензивным синдромом при беременности

 Дата создания: клиническое руководство было создано в 2007 г

 Планируемая дата обновления:

данное клиническое руководство планируется  обновить в 2010 году, или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих журналах.

Любые комментарии и пожелания по содержанию руководства приветствуются.

 

Адреса для переписки с рабочей группой:

Узбекистан, Ташкент

Ул Паркентская 51, 700 007

ТашИУВ, 6 этаж

Центр Доказательной Медицины

Тел: 998-712-68-45-72

998-712-68-16-26

E-mail: uzebmcenter@yahoo.com

 СОДЕРЖАНИЕ


^ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ ПО СОЗДАНИЮ КЛИНИЧЕСКОГО РУКОВОДСТВА

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ СОЗДАНИЯ РУКОВОДСТВА ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ГИПЕРТЕНЗИВНЫМ СИНДРОМОМ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

^ ЦЕЛЕВАЯ ГРУППА РУКОВОДСТВА

ВВЕДЕНИЕ

ОПРЕДЕЛЕНИЯ

ШКАЛА УРОВНЕЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ И ГРАДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИЙ

^ ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ

ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

ОЦЕНКА ПРОТЕИНУРИИ

^ ПРОФИЛАКТИКА ГЕСТАЦИОННОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА И НАБЛЮДЕНИЕ

ЛЕЧЕНИЕ

^ УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕ РОДОВ

ПРЕЭКЛАМПСИЯ И ЭКЛАМПСИЯ

^ ПРЕЭКЛАМПСИЯ, РАЗВИВШАЯСЯ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

КЛИНИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КЛАССИФИКАЦИИ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

^ ВЫБОР АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОГО СРЕДСТВА ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМАХ ПРЕЭКЛАМПСИИ И ЭКЛАМПСИИ

БЕРЕМЕННОСТЬ, ГИПЕРТЕНЗИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

^ ГИПЕРТЕНЗИЯ В ПЕРИОД ЛАКТАЦИИ

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ: ОБОСНОВАНИЕ ПРОВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ

НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ВЕДЕНИЯ

^ ДОРОДОВОЕ ВЕДЕНИЕ ЖЕНЩИН С ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ

ПОКАЗАНИЯ К РОДОРАЗРЕШЕНИЮ

ПРОТИВОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ

^ ОБЪЕМ ИНФУЗИЙ

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. СПИСОК ОСНОВНЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

ПРИЛОЖЕНИЕ 2 АЛГОРИТМЫ

^ ПРИЛОЖЕНИЕ 3: ОПИСАНИЕ ПРОЦЕССА ПОИСКА, ОЦЕНКИ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ И ФОРМУЛИРОВАНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ

БИБЛИОГРАФИЯ

 

 


^ 1. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

 АД – артериальное давление

 АЛТ- аланинаминотрансфераза

АСТ- аспартатаминотрансфераза 

2. СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ ПО СОЗДАНИЮ КЛИНИЧЕСКОГО РУКОВОДСТВА

Для создания клинического руководства по ведению больных с гипертензивным синдромом при беременности была создана междисциплинарная группа разработчиков.

Это обусловлено следующими причинами:

Гипертензивный синдром у беременных- состояние, к диагностике, профилактике и лечению которого привлекаются специалисты различных звеньев и отраслей медицины, в первую очередь акушеры-гинекологи;

Создание междисциплинарной группы позволило включить в процесс разработки рекомендаций все заинтересованные стороны и рассмотреть проблему с разных точек зрения;

Создание междисциплинарной группы позволило исключить личную заинтересованность разработчиков, что значительно снизило риск возникновения систематической ошибки;

Заинтересованные стороны будут рассматривать руководство как заслуживающее доверия, что значительно повышает шансы на успешное внедрение

В состав междисциплинарной группы вошли следующие группы исполнителей, включая руководителей проекта, врачей различных специальностей, экспертов по созданию клинических практических рекомендаций, группу технической поддержки.

 Руководители рабочей группы

А.И. Камилов    - заместитель министра здравоохранения РУз, д.м.н., профессор

Д.А. Асадов – директор Центра Доказательной Медицины, заведующий кафедрой «Организации, экономики и управления здравоохранением» ТашИУВ, д.м.н., профессор,

Руководители отвечали за эффективность деятельности группы, за координацию взаимодействия между членами авторского коллектива.

Ответственные исполнители:

Ю.Г. Расуль-Заде - заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Ташкентской Медицинской Академии, д.м.н., профессор

К.Т. Ядгарова- Начальник ГУОМИД МЗ РУз

А.А. Климашкин - ассистент кафедры акушерства и гинекологии Ташкентской Медицинской Академии, методолог

Ответственные исполнители отвечали за систематизированный поиск литературы, критическую оценку информации, обобщение данных и составление чернового и основного текстов руководства.

 

^ Медицинские консультанты:

 

 

Т.К. Мухитдинова

Зав. Кафедрой акушерства и гинекологии АндМИ

 

А.С. Любчич  

Директор Республиканского Перинатального Центра

 

Л.М.Исанбаева

Доцент кафедры акушерства и гинекологии ТашИУВ

 

М.А.Исмаилова  

Доцент кафедры неонатологии TашПМИ

 

Р.С. Мирходжаева

Заместитель директора Городского Перинатального Центра № I

 

М. Ш.Усманова  

Зав. отделением реанимации новорожденных Городского Перинатального Центра № I

 

Ш.Д.Бабаджанова

Акушер гинеколог Республиканского Перинатального  Центра

 

С.К. Тараян  

 

Заведующий отделением реанимации Республиканского Перинатального Центра

 

Г.А. Нармухамедова  

Неонатолог Республиканского Перинатального  Центра


В эту группу вошли представители специальностей, наиболее часто встречающихся в повседневной практике с гипертензивным синдромом у беременных, все они были приглашены из ведущих медицинских учреждений Узбекистана. Приглашение медицинских консультантов в состав разработчиков позволило провести совещание, на котором обсуждались вопросы достоверности отдельных рекомендаций, для которых не было найдено доказательств, а также вопросы применимости руководства на местах, в различных звеньях здравоохранения.

Методологическая экспертная поддержка:

Гельмиус Шиупшинскас- эксперт ВОЗ

Международным экспертом проводились консультации с членами рабочей группы по методологии создания клинических практических рекомендаций (с точки зрения доказательной медицины).

Техническая поддержка

Ф. Абдулхаев

Координатор программы по ОМиД ВОЗ



4. ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ СОЗДАНИЯ РУКОВОДСТВА  по ведению больных с гипертензивным синдромом при беременности

Основной целью создания клинического руководства является снижение материнской заболеваемости и смертности среди беременных и женщин в послеродовом периоде.

Задачей разработки данного клинического руководства было создание новой единой системы по диагностике и лечению гипертензивных расстройств во время беременности, которая бы базировалась на принципах доказательной медицины и отражала последние достижения мировой медицинской науки и практики.

^  5. ЦЕЛЕВАЯ ГРУППА РУКОВОДСТВА

Рекомендации клинического руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде должны быть применены женщинам репродуктивного возраста во время беременности и в послеродовом периоде.   Руководство разработано, в основном, для врачей акушеров-гинекологов и реаниматологов, но, при необходимости, может быть использовано врачами других специальностей.

Необходимо отметить, что решение о стратегии ведения отдельной больной с сепсисом/септическим шоком должно приниматься на основании данных рекомендаций в сочетании с клиническим опытом врача и с учётом особенностей пациента и течения заболевания.

 Введение

 Гипертензивные расстройства при беременности продолжают оставаться одной из основных причин материнской смертности во многих странах. Данные состояния также ассоциируются с высоким риском мертворождения и смерти в неонатальном периоде, рождением недоношенных детей. Показано, что у женщин с развившейся преэклампсией относительный риск родить мертвого ребенка составляет 9,6 по сравнению с женщинами, у которых беременность протекала нормально.

Ведение данной группы беременных, лечение, повторные госпитализации, осложненные роды, высокий процент рождения недоношенных и больных детей при данной патологии требуют значительных экономических затрат в акушерстве и неонатологии.

В связи с этим назрела необходимость в разработке и внедрении клинического руководства по ведению женщин с гипертензивными расстройствами при беременности, основанного на современных данных в области доказательной медицины, теории, клиники и организации медицинской помощи.

Данное руководство не должно быть истолковано и не должно служить стандартом медицинской практики. Стандарты медицинской практики должны базироваться на всех клинических данных, имеющихся в каждом отдельном случае, кроме того, стандарты должны подвергаться соответствующим изменениям по мере прогресса знаний и технологий.

Приводимые параметры практики должны трактоваться только как рекомендации. Точное следование им не гарантирует благоприятного исхода во всех случаях, также не следует понимать что данный документ содержит информацию о всех наиболее приемлемых методах ухода, а также не следует исключать возможность существования других приемлемых методов ухода, использование которых приводит к таким же успешным результатам. Принятие решения о вмешательстве или процедуре в каждом отдельном случае должно зависеть от клинических данных, полученных при обследовании пациента, а также от наличия вариантов диагностики и лечения.

Значительные отступления от руководства должны быть полностью и подробно документированы после того как было принято какое-либо конкретное решение.

6. ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Гипертензия

Уровень диастолического АД >110 mmHg, зарегистрированный однократно.

Уровень диастолического АД >90 mmHg, зарегистрированный при двух последовательных измерениях с разницей > 4 часа.

Тяжелая гипертензия

Уровень диастолического АД >120 mmHg, зарегистрированный однократно.

Уровень диастолического АД >110 mmHg, зарегистрированный при двух последовательных измерениях с разницей > 4 часа.

Протеинурия

Экскреция белка с мочой в количестве > 300 мг за 24 часа

> «++» при двух последовательных измерениях методом экспресс-анализа с разницей > 4 часа (> «+», если удельный вес мочи <1,03- и pH<8)

 ^ 7. ШКАЛА УРОВНЕЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ И ГРАДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИЙ

 Все основные рекомендации в данном руководстве имеют свою градацию, которая обозначается латинскими буквами от A до С (согласно Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), 1994).   При этом каждой градации соответствует определённый уровень доказательности данных. Это значит, что рекомендации основывались на данных исследований, которые имеют различную степень достоверности. Чем выше градация рекомендации, тем выше достоверность исследований, на которой она основана. Ниже приведена шкала, которая описывает различные уровни градации рекомендаций, включённых в данное руководство 

 

A

Требует наличия в качестве основного литературного источника, по меньшей мере одного рандомизированного контролируемого исследования, отвечающего требованиям хорошего качества и содержания, адресованного данному специфическому утверждению или рекомендации.

B

Требует наличия проведенного высококачественного клинического, но не рандомизорованного клинического исследования, отвечающего сущности рекомендации.

C

Требует наличия доказательств, основанных на заключении комиссии экспертов или их мнении и/или основанных на клиническом опыте известных авторитетных представителей в данной области. Указывает на отсутствие качественно проведенных исследований по данному вопросу.

 

^ ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ

Рекомендуется использовать классификацию гипертензивных расстройств при беременности, предложенную ВОЗ [12,13] (Категория С)

Диагноз и номенклатура гипертензивных расстройств при беременности должны быть основаны на определениях гипертензии и протеинурии, использованных в вышеуказанной классификации [12,13]. (Категория C)

 Таблица 1 Классификация гипертензивных расстройств при беременности.

 

Диагноз

Определение

Хроническая гипертензия

Гипертензия, диагностированная до беременности или в течение первых 20 недель гестации, не исчезающая через 12 недель после родов. Уровень артериального давления при данном виде патологии составляет 140/90 mm Hg или выше.

Гестационная гипертензия

Подъем АД во второй половине беременности при условии, что отсутствует протеинурия; уровень артериального давления возвращается к норме в течение 12 недель после родороазрешения. Диагноз является временным до тех пор, гестационная или эссенциальная гипертензия не подтвердятся в послеродовом периоде.

Преэклампсия- эклампсия

Гипертензия от легкой до тяжелой степени при наличии протеинурии (более 0,3 г/сутки), необходимо иметь в виду, что протеинурия не всегда обнаруживается у пациенток с преэклампсией. Обычно диагноз выставляется после 20 недель гестации, кроме случаев беременности, осложненной пузырным заносом. При отсутствии протеинурии, преэклампсию следует подозревать, если имеется повышение АД, пациентка предъявляет жалобы на головную боль, нарушения зрения, боли в эпигастральной области. Другие индикаторы состояния включают повышение уровня креатинина (> 106,08 мкмоль/л), снижение количества тромбоцитов < 100,000 клеток /мм3, доказательства наличия микроангиопатической гемолитической анемии, повышение уровня печеночных ферментов (АЛТ или АСТ). В некоторых случаях гипертензия может быть легкой, лабильной или вообще отсутствовать. Эклампсия определяется как наличие судорожных припадков с невыясненной причиной у женщин с преэклампсией.

Преэклампсия в сочетании с хронической  (эссенциальной или симптоматической)

гипертензией

 

Преэклампсия у женщин с фоновой эссенциальной гипертензией.

Вследствие того, что такое сочетание увеличивает риск развития осложнений у матери и плода в сравнении с данными видами патологии в отдельности, приемлемо использовать высокий индекс подозрения. Вероятность присоединения преэклампсии достаточно высока при первом обнаружении протеинурии до или после 20 недель беременности, внезапном увеличении количества теряемого с мочой белка или резкого повышения уровня АД у женщин с контролируемой эссенциальной гипертензией.  

АД- артериальное давление; АЛТ- аланинаминотрансфераза; АСТ- аспартатаминотрансфераза.

 Данные Национальной Образовательной Программы по Повышенному Кровяному Давлению (National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP), Am J Obstet Gynecol. 2000.3)

^ ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Принципиальные рекомендации, касающиеся технических аспектов измерения артериального давления, суммированы в таблице 3.

Таблица 3.

Рекомендации по измерению артериального давления  [2]

 

 

При аускультации необходимо использовать поверхность стетоскопа, без мембраны, так как при этом лучше выслушиваются тоны Короткова.

 

Предпочтительнее использовать ртутный сфигмоманометр вместо манометра-анероида.   Любой из сфигмоманометров должен быть исправным и отрегулированным. Следует уделять особое внимание поддержанию исправности манометров-анероидов, проверяя их точность в сравнении с эталонными ртутными сфигмоманометрами.

 

Необходимо иметь набор манжеток к сфигмоманометру. Чрезмерно малые размеры манжетки могут стать причиной получения завышенных показателей АД, и наоборот, чрезмерно большие ее размеры могут стать причиной недооценки результатов (в меньшей степени). Идеальным считается случай, когда длина наполняемой резиновой груши составляет 80% от окружности руки, а ее ширина- 40% (Категория B).

 Желательно, чтобы измерение давления проводилось в положении женщины сидя, после небольшого периода отдыха с рукой, расположенной на уровне сердца. Показатели давления могут незначительно изменяться в положении женщины на боку при таком же положении руки на уровне сердца (Категория B).

 В момент нагнетания воздуха в манжетку, примерный уровень систолического давления должен быть определен путем пальпации пульса на лучевой артерии.

 При аускультации требуется дополнительное увеличение давления в манжетке на 20 mm Hg выше уровня систолического давления, определенного в момент пальпации. Показатели систолического давления регистрируются при появлении первых периодических шумов (I тон по Короткову) (шумы округлые, повышающиеся, появляющиеся с интервалом в 2 mm Hg).

Показатели диастолического давления регистрируются при исчезновении этих шумов (V тон по Короткову) (появляющиеся с таким же интервалом в 2 mm Hg) (Категория C).

 


^ ОЦЕНКА ПРОТЕИНУРИИ

Дифференциальный диагноз между гестационной гипертензией и преэклампсией может быть проведен на основании наличия протеинурии. Согласно классификации ISSHP, диагноз протеинурии может быть выставлен на основании выявления белка в суточном объеме мочи (в количестве > 0,3 г/сутки), или при помощи индикаторных реагентов, проводя исследования чисто собранных образцов мочи с интервалом не менее 4 часов (> «++» при двух последовательных измерениях или > «+», если удельный вес мочи <1,030 и pH<8) [1,2,5,8,11,13] (Категория B).

 ^ ПРОФИЛАКТИКА ГЕСТАЦИОННОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

 Антитромботические препараты и кальций

 Показано профилактическое воздействие антитромбоцитарных препаратов при преэклампсии и задержке внутриутробного развития для улучшения клинической ситуации по обеим патологиям. К сожалению, эти исследования не подтверждены в исследованиях с большими выборками. К настоящему времени имеется около 40 подобных исследований, включающих более 30000 женщин. В целом, имеющиеся исследования свидетельствуют о том, что у пациенток, получавших данную профилактику, наблюдается небольшое (на 15%) снижение частоты случаев развития преэклампсии. Имеется приблизительно такое же снижение (на 14%) частоты мертворождений или неонатальной смертности и риска преждевременных родов (на 8%) (Категория А).

Дополнительное назначение кальция в период беременности, по-видимому, уменьшает вероятность развития преэклампсии, особенно у женщин группы высокого риска при низком уровне кальция на ранних сроках беременности. Не имеется достаточных данных для заключения о влиянии назначения кальция на наиболее существенные показатели исходов беременности, такие, как частота кесарева сечения, задержка развития плода и перинатальная смертность, хотя проведенные исследования недостаточно велики, чтобы исключить хоть и небольшую, но клинически значимую выгоду[1,11]. (Категория А)

 Модификация диеты

 Baker проанализировал имеющиеся данные об эффективности различных видов модификации диеты. Анализ включал эффективность таких вмешательств как снижение калорийности, ограничение и чрезмерное употребление пищевой соли, поддержка цинком, различные варианты употребления протеина, добавление в рацион витаминов, в особенности токоферолов, а также употребление N-3 жирных кислот. Автор пришел к заключению, что за небольшим исключением большинство исследований не смогли показать значимую эффективность модификаций диеты, и до тех пор, пока нет достаточно достоверных данных о пользе модификации диеты, любые вмешательства в пищевой рацион должны считаться нецелесообразными [1,10,11] (Категория А).

 Гипертензия, зарегистрированная при плановом антенатальном посещении.

Для большинства случаев гестационной гипертензии характерно, что начало заболевания наблюдается во второй половине беременности, в редких же случаях повышение артериального давления на ранних этапах гестации может быть связано с таким патологическим состоянием как пузырный занос с характерными микроскопическими и клиническими проявлениями преэклампсии. Пузырный занос должен быть исключен путем проведения ультразвукового исследования и биохимических анализов [1,2]. (Категория В).

Хотя изолированная эссенциальная гипертензия легкой степени при беременности ассоциируется с благоприятными исходами для матери и плода (не оказывает значительного влияния на перинатальную смертность), это состояние одновременно сочетается с увеличением риска развития преэклампсии и соответствующих осложнений. В связи с этим беременные женщины с хронической гипертензией должны находиться под постоянным наблюдением акушера-гинеколога, при этом не исключается участие в антенатальном уходе других специалистов (Категория С).

В случае, когда в первой половине беременности выявлена ранее не диагностированная гипертензия, женщине необходимо провести обследование в целях исключения причин вторичной гипертензии (напр. феохромацитома, синдром Кушинга).

Юные беременные женщины входят в группу людей у которых наиболее часто выявляется вторичная гипертензия.    Обследование и ведение этой категории беременных должно стать зоной ответственности квалифицированного специалиста (Категория С).

Факторы, влияющие на осуществление антенатального наблюдения

 ^ Неклассифицируемая гипертензия

 Группа женщин с неклассифицируемой гипертензией (вследствие отсутствия данных об уровнях АД, полученных до беременности или на ранних ее этапах), должны рассматриваться как пациентки с развившейся гестационной гипертензией, этим женщинам необходимо осуществление ухода в соответствии с рекомендациями данного руководства  (Категория С). В случае, когда уровень артериального давления не вернется к норме в послеродовом периоде, пациентке показано дальнейшее обследование для выявления возможных причин вторичной гипертензии [1].

 ^ Повышение диастолического артериального давления

 Женщины с гестационной гипертензией могут быть разделены на две группы. В первую группу входят женщины с «латентной формой эссенциальной гипертензии», беременность у этих пациенток обычно заканчивается благоприятно для плода. Вторую группу составляют беременные с «пре- протеинурической преэклампсией», у этой категории беременных, так же как и у беременных с переэклампсией имеется высокий смерти плода в перинатальном периоде.

Целесообразно принять, что женщины с повышением давления более, чем на 25 mmHg (при исходном уровне диастолического давления > 90 mmHg) нуждаются в усиленном наблюдении со стороны специалистов (Категория В). 

 ^ Срок беременности и начало гипертензии

 Исследованиями ряда авторов было наглядно показано, что уровень диастолического давления снижается в первом триместре беременности и имеет тенденцию к повышению в третьем триместре. Таким образом, имеется прямая зависимость между сроком гестации и количеством беременных с повышением диастолического давления более 90 mmHg.

Гестационная гипертензия, возникшая на сроках более 37 недель беременности зачастую носит физиологический характер, но не является гарантией того, что женщина нуждается лишь в плановом наблюдении. (Категория В)

 
  1   2   3



Похожие:

Руководство по ведению больных с гипертензивным синдромом при беременности Ташкент-2007 iconРуководство по диагностике, лечению и профилактике сахарного диабета у взрослых в первичном звене здравоохранения ташкент-2013
Данное руководство
Руководство по ведению больных с гипертензивным синдромом при беременности Ташкент-2007 iconТашкент – 2007
Обсуждена и одобрена на собрании актива Международной организации «экосан» 25 декабря 2007 года
Руководство по ведению больных с гипертензивным синдромом при беременности Ташкент-2007 iconРуководство по организации и проведению соревнований осуществляет гс осо уз «Ватанпарвар»
Соревнования проводятся на мототрассе рцтипвс цс осо «Ватанпарвар» (гор. Ташкент Юнусабад-17 промзона )
Руководство по ведению больных с гипертензивным синдромом при беременности Ташкент-2007 iconРуководство по диагностике, лечению и профилактике язвенной болезни у взрослых в первичном звене здравоохранения
Данное руководство
Руководство по ведению больных с гипертензивным синдромом при беременности Ташкент-2007 iconРуководство по диагностике, лечению и профилактике инфекции мочевых путей у взрослых в первичном звене здравоохранения
Данное руководство [25,26,44]
Руководство по ведению больных с гипертензивным синдромом при беременности Ташкент-2007 iconРуководство по диагностике, лечению и профилактике хронических гепатитов b и c в первичном звене здравоохранения Этапы оказания помощи
Данное руководство
Руководство по ведению больных с гипертензивным синдромом при беременности Ташкент-2007 iconРуководство по установке и настройке. Руководство Администратора безопасности
Использование сервисов доверенной третьей стороны в процессах трансграничного информационного взаимодействия: теория и практика
Руководство по ведению больных с гипертензивным синдромом при беременности Ташкент-2007 iconПостановление Правления Центрального банка Республики Узбекистан 28 июня 2008 г. №15/1 г. Ташкент
Президента Республики Узбекистан от 7 ноября 2007 года № пп-726 “О мерах по дальнейшему развитию банковской системы и вовлечению...
Руководство по ведению больных с гипертензивным синдромом при беременности Ташкент-2007 iconЗиявуддинов рамзиддин салахиддинович особенности проявления гелия в подземных водах сейсмоактивных районов центральной азии
Защита состоится 20 г в на заседании Объединенного Специализированного совета д 015. 07. 01 при Институте сейсмологии им. Г. А. Мавлянова...
Руководство по ведению больных с гипертензивным синдромом при беременности Ташкент-2007 iconАкадемия наук республики узбекистан институт сейсмологии им. Г. А. Мавлянова
Защита состоится 2011 г в часов на заседании Объединенного Специализированного совета д 015. 07. 01. при Институте сейсмологии им....
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©uz.denemetr.com 2000-2015
При копировании материала укажите ссылку.
обратиться к администрации