Документы



Ўзбекистон республикаси олий ва ўрта махсус таълим вазирлиги ўзбекистон республикаси соғликни сақлаш вазирлиги олий ва ўрта тиббиёт бўйича ўҚув-услуб идораси icon

Ўзбекистон республикаси олий ва ўрта махсус таълим вазирлиги ўзбекистон республикаси соғликни сақлаш вазирлиги олий ва ўрта тиббиёт бўйича ўҚув-услуб идораси

НазваниеЎзбекистон республикаси олий ва ўрта махсус таълим вазирлиги ўзбекистон республикаси соғликни сақлаш вазирлиги олий ва ўрта тиббиёт бўйича ўҚув-услуб идораси
Дата22.05.2013
Размер321.98 Kb.
ТипДокументы
скачать

ЎЗБЕКИСТОН РЕСПУБЛИКАСИ ОЛИЙ ВА ЎРТА МАХСУС ТАЪЛИМ ВАЗИРЛИГИ

ЎЗБЕКИСТОН РЕСПУБЛИКАСИ СОҒЛИКНИ САҚЛАШ ВАЗИРЛИГИ

ОЛИЙ ВА ЎРТА ТИББИЁТ БЎЙИЧА ЎҚУВ-УСЛУБ ИДОРАСИ

АБУ АЛИ ИБН СИНО НОМИДАГИ БУХОРО ДАВЛАТ ТИББИЁТ ИНСТИТУТИ


ТАКАЯСУ СИНДРОМИ


Даволаш ва Тиббий педагогика факультети 5-курс талабалари учун услубий кулланма


БУХОРО – 2010 й


Услубий қўлланма

Бухоро Давлат Тиббиет Институтининг “факультет ва госпитал хирургия” кафедраси томонидан тузилган



Ш.Э.Атаханов


2010

Тузувчилар:

  1. ^ Ахмедов Р.М. - т.ф.д. профессор, Бухоро Давлат Тиббиет институти “Факультет ва госпитал хирургия” кафедраси мудири.

  2. Сафоев.Б.Б.- т.ф.д. Бухоро Давлат Тиббиет институти “Факультет ва госпитал хирургия” кафедраси доценти

  3. Комилов С.О.- т.ф.н. Бухоро Давлат Тиббиет институти “Факультет ва госпитал хирургия” кафедраси доценти.

  4. Муаззамов Б.Б. - “Факультет ва госпитал хирургия” кафедраси ассистенти.

  5. Махмудова Нилуфар – 505- гурух талабаси



Тақризчи:

Уроқов Ш.Т. - т.ф.д. Бухоро Давлат Тиббиет институти 6-7 курс хирургия кафедраси мудири.


^ ТАКАЯСУ СИНДРОМИ

Амалий машғулотнинг хронологик картаси (Амалий машғулот даеомийлиги 4 соатга мулжалланган)

РЕЖА:





^ Уқув соатларининг таксимланиши


Амалий машғулот бўлимлари

1.

Машғулотнинг 1 соати


1015-1105 Танаффус

5 мин

Ташкилий-услубий ишлар. Талабаларга курация учун бириктирилган беморларни курация қилиш. Операция, боғлов, даволаш, текшириш ишларига қатнашиши.

2.

Машғулотнинг 2 соати


1110-1155 Танаффус 55 мин

35 минут. Мавзунинг мақсади, долзарблиги, вазифалари. Сўраш йўли билан талабаларнинг аорта равоғи ва унинг шохлари анатомияси бўйича билим даражасини аниқлаш. 10 минут. Такаясу синдроми касаллиги билан оғриган беморларни тахлил қилиш, Талабаларга клиник амалларни намойиш қилиш ва ахамиятини тушунтириш.

3.

Машғулотнинг 3 соати


1245-1330

Танаффус

5 мин

35 минут. Сўраш йули билан Такаясу синдромининг этиопатогенези, клиникаси ва даволаш усуллари тўгрисидаги талабалар билим даражасини бахолаш.

10 минут. Такаясу синдроми этиопатогенези туғрисида тушунча бериш.

4.

Машғулотнинг 4 соати


1335 - 1420

Танаффус 10 мин

35 минут. Сўраш йўли билан Такаясу синдромининг клиник кечишининг ўзига хослиги ва даволаш усуллари хақида талабалар тушунча ва билим даражасини бахолаш.

10 минут. Талабаларга мавзу бўйича интерфаол усулларни қуллаш Ўтказилган назорат шаклари бўйича талабалар билимини бахолаш мезонлари асосида олган балларини эълон қилиш ва янги мавзу бўйича ўйга вазифа бериш.


^ Машғулот мавзусининг долзарблиги.


Бош мия томирлари касалликлари ўлим сабачиси сифатига юрак-томирлар касалликлари ва ўсмалардан кейин учинчи ўринга туради ва умумий ўлимнинг 11,3 фоизини ташкил қилади. Жахон соғлиқни сақлаш ташкилоти маълумотлари бўйича ривожланган мамлакатларда мия инсультдан ўлим ҳамма юрак-томир касалликларган ўлимнинг 30-35 фоизини ташқил этади.


^ Машғулотнинг максади.


Қон-томир касалликларини этиологияси , патогенези ва ташхис қилиш бўйича , аорта ёйи шохлари клиник кўришини ўзига хослиги бўйича талабларидаги тушунчани мустахкамлаш ва кенгайтириш. Талабалар диккатини брахиоцефал кизил кон томирлари касаллиги билан бўлган беморларни ҳар томонлама ва чукур текшириш мўхимлигига қаратиш. Талабалар диккатина мия кон айланиши бузилиши билан бўлган беморларни аорта аниклашни мухимлигига қаратиш.


^ Машғулотнинг вазифалари.


Аорта ёки шохларининг торайтирувчи оклюзияловчи касалликларини аниқлашни ўрганиш.

Такаясу синдромини ташхислаш ва дифференциал ташхизлаш усулларини тўла ўрганиш.

Такаясу синдроми билан бўлган беморларни текширишга.

Ушбу патология билан бўлган беморни текширишнинг махсус усулларини ўрганиш.

Талабларни ташхислаш ва энг рационал даволаш усулини тиклаш учун лаборатория, инструментал ва рентгенконтраст текширув натижаларини тўғри тушунишга ўргатиш.

Жарроҳлик операциялар характерини аниклаш,уларнинг ўзига хослигини тушуниш ва билиш.


Ўқув машғулоти учун кўргазмали қуроллар.


Ўқув жадвалли , аорта равоғи анатомияси бўйича ангиограмма, мультимедиа, ўқув фильми.


^ Такаясу синдроми билан бўлган беморларни кузатилишини йуналтирувчи харита



Харакат тартиби

Шартлар бажарилишининг кетмағкетлиги ва узига ҳослиги:

1. Шикоятларини аниклаш.


2. Анамнез ва хозирги касаллик тарихини йигиш.


3. Беморларни объектив текшириш.


4. Клиник лаборатория, биокимёвий, рентгенконтраст текшириш усуллари.


5. Дифференциал ташхис килиш.

- мия кон айланишининг бу-зилиши билан боғлик шикоят-ларга эътиборни каратиш : бош оғриги , бош айланиши, қулоқлардаги шовқин , ҳотиранинг бузилиши юришнинг бузилиши , миянинг аломатлари ва хоқазо.

- офтальмологик синдромга эътиборни қаратиш.

- отоневрологик характерли шикоятларга эътиборни қаратиш.


- касаллик бошланиши нимага боғликлигини аниқлаш.

- эътиборни / специфик / анамнезини касалликларга каратиш.

- эътиборни бошқа қизил қон томирлар хавзаридаги қон айланишининг бузилиши аломатларига қаратиш.


- кўрганда эътиборни офтальмологик аломатларга қаратиш.

- эътиборни окклюзия ёки торайиш даражасидаги систолик шовқин ва пульснинг йўқлигига каратиш.


- эътиборни қоннинг умумий тахлилигига каратиш кўп бўлмаган анемия , лейкоцитоз , ЭЧТ тезлашуви гипоальбуминемия, глобулин кисмлари.

- функционал текшириш усуллари курсатгичларини таҳлил килиш: реоэнцефалография, реовазография, УЗИ, доплерография.

- махсус офтальмологик текшириш усуллари курсатгичини таҳлил қилиш.

-ангиографиянинг ўзига хослигини ташкил қилиш.


-умуртқанинг бўйин қисми остеохондрози билан дифференциал ташҳис ўтказиш




Такаясу синдроми ўқув мавзуси талабаларнинг мустақил иши бўйича йўналтирувчи харита.


Топшириқ

Топшириққа кўрсатма


1. Классификация .


2. Этиопатогенез.


3. Клиника ва ташхис.


4. Киёсий диагностикаси.


5. Такаясу синдромининг операция пайтидаги ва операциядан кейинги асоратлари, уларнинг олдини олиш ва даволаш.


- Б.В.Петровскийнинг Такаясу синдроми классификациясини ёзиш.

- Б.В. Петровский мия қон айланиши бузлишини классификациясини ёзиш.


-аорта ёйи шохлари касалланишининг интравазал сабабларни санаб беринг.

- аорта ёйи шохлари касалланишининг экстравазал сабабларни санаб беринг.

- аорта ёйи шохлари касалланишининг туғма сабабларни санаб беринг.


- Такаясу синдромининг характерли аломатларини санаб беринг.

- Такаясу синдромининг неврологик аломатларини санаб беринг.

- Такаясу синдромининг офтальмологик аломатларини санаб беринг.

- Такаясу синдромининг отоневрологик аломатларини санаб беринг.

- бошқа қон томир хавзаларининг уйғун касалланиш аломатларини санаб беринг.

- Такаясу синдромининг асоратларини санаб беринг.

- Такаясу синдромининг асосий ташхислаш усулларини ёзинг ва уларнинг ҳар бирини ахамиятини тушунтиринг.


Такаясу синдроми билан умуртқанинг бўйин қисм остеохондрози киёсий ташхислаш жадвалини тузинг:

- операциядан олдинги тайёрлов мақсадини тушунтиринг.

- оператив даволашга кўрсатма ва қарши кўрсаматларни ёзинг.


- операция пайтига ва операциядан кейинги даврда бўлиши мумкин бўлган асоратларни санаб беринг.

- уларни олдини олиш ва даволашни кўрсатинг.




Талабаларнинг дастлабки билим даражасини текшириш.


Текшириладиган ўқув элементлари:

Саволлар

Жавоб эталони




  1. Этиопатогенез




  1. Клиникаси



3.Ташхислаш


4.Даволаш


Аорта ёйи шохларининг касалликларини интравазал сабабларини санаб беринг.


Аорта ёйи шохларининг касалликларини туғма сабабларини санаб беринг.


Такаясу синдромининг аломатларини санаб беринг.


Такаясу синдромининг неврологик аломатларини санаб беринг.


Такаясу синдромининг офтальмологик аломатларини санаб беринг.


Такаясу синдромининг отоневрологик аломатларини санаб беринг.


Такаясу синдромининг асоратларини санаб беринг.


Клиникада қўлланиладиган асосий ташхизлаш усулларини санаб беринг.


Оператив даволашга кўрсатмани айтиб беринг.


Атеросклероз. Носпецефик аортоартерит. Сифилитик , микотик артерит.


Брахеоцефал қон томирларининг бошланиш аномалияси. Қон томирларининг патологик ангуляцияси.


Такаясу синдромига патогономик аломатлар йўқ. Касаланиш даражасига қон томирининг пульсацияси йўқлиги характерлиги.


Бош оғриги , бош айланиши вақти билан хушидан кетиш, харакат бузилиши, гиперкинетик синдроми. Мияча симптомлари ютишнинг бузилиши.


Нистагм, кўз олдида теварак атрофдаги буюмлар айланаётгани сингари туйғу, диплопия, кўриш майдонининг ярими тушиб қолиши, қобигли кўрлик, гемианопсия, кўз олмаси мускулларнинг касалланиши.


Эшитишнинг бузилиши, карлик ёқи қулоқлардаги шовқин.


Инсульт тўлиқ карлик кўрлик сўзлашишнинг бузилиши.


I.Умумий клиник текширишлар сураш ва анамнез йиғиш, аорта ёйи шохларини пайпаслаб ва эшитиб аниқлаш, кўл - оёқларда АКБ ни аниқлаш этаплари:

II. Махсус стационар текшириш этаплари :

- лаборатория текширувлари.

- функционал текширув усуллари неврологик,офтальмологик,отоневрологик ва рентген контраст текшириш усуллари.

III. Интраоперацион этап-брахиоцефал шохларини текшириш , электромагнит флоуметрия, интраоперацион ангиография, кўрсатма бўйича.


Операцияга кўрсатмалар:

- компенсация ва субкомпенсация даражасидаги артерит ва атеросклерозлар натижасидаги сегментар окклюзиялар.

- экстравазал факторларга патологик чалкашувларга, компенсация ва декомпенсация даражасидаги ҳамма клиник кўринишларидаги аномалияларга.

- компенсацияланган ва субкомпенсацияланган даражадаги аралаш куринишларга.

- қўлларнинг оғир оғриқ синдроми ва трофик бузилишлар ифодаланган ишемияси.




Талабаларнинг охирги ўзлаштириш даражаларини текшириш.


Текширилган ўқув элементлари

Узлаштириш тестлари





Масалалар

Масалани ечиш эталонлари

  1. Ташхислаш



Қиёсий ташхислаш.


Жарроҳнинг иш тутиши / тактика/

Бемор 42 ёшда. Шикоятлари: бош оғриги ўнг қўлида холсизлик ва увишишни ёмонлашуви. Бемор 5 йилдан буён касал. Унг қулда пульс ва босимнинг йўқлиги диққатни жалб қилади. Чап қулга АҚБ 180/80 мм сим. Тахминий ташхис ва уни аниқлаш учун нима қилиш керак.


Бемор 30 ёшда. Шикоятлари оғриқ, кулоқлардаги шовқинга, оёқларнинг совуқ котиши , чап кўлдаги холсизлик ва увиши 10 йилдан буён касал. Юрак чегараси 2 см чапга кенгайган, юрак оҳанглари эшитиладиган ҳамма нуқталарда систолик шовқин. Пульсация : ўнг кулга аниқланади, чап қўлга яхши аниқланмайди. АҚБ ўнг кўлда 220/110, чап кулга 200/100 мм сим уст. Сизнинг тахминий ташхисингиз ва аниқлаш учун нима қилиш керак?


Бемор 28 ёшда. Унга артериит натижасида иккала ўмров ости қон томири ва чап уйқу кизил қон томири окклюзияси. Даволаш тактикаси қанақа?

Такаясу синдромининг ўнг ўмров ости қон томирининг окклюзияси.

Ташхиси аниқлаш учун ўнг ўмров ости қон томирининг селектив ангиографияси.


Аортанинг кўқрак кисмини коарктацияси.

Аниқлаш учун ангиография қилиш керак.


Артериография периферик қон томирлари етишмовчилигида чапдан стелэктомия қон томирлари ўтқазувчанлиги сақланиб реконструктив операция.





^ ТАКАЯСУ СИНДРОМИ

Бош мия томирлари касалликлари ўлим сабабчиси сифатида юрак-томирлар касалликлари ва ўсмалардан кейин учинчи ўринда туради ва умумий ўлимнинг 11,3 фоизини ташкил қилади. Жаҳон соғлиқни саклаш ташкилоти маълумотлари бўйича ривожланган мамлакатларда мия инсультидан ўлим ҳамма юрак-томир касалликларидан ўлимнинг 30—35 фоизини ташкил этади. Европада йил сайин камида 1 млн. янги инсульт ҳоллари қайд қилинади.

Кўп холларда шарқ-ёш аёллари бу касалликка мойилдирлар. Аёлларда касалликнинг учраш кўрсатгичи эркакларга нисбатдан юқоридир ( 8:1). Касаллик 15-30 ёшлар орасида учрайди.

Мия инсультлари келиб чиқишида қон қуйилишлар ҳам, миянинг ишемик юмшаши ҳам аҳамиятлидир. Миянинг ишемик касалликларининг сабабчилари орасида бош мия экстракраниал томирларининг окклюзияли зарарланишлари муҳим ўрин эгаллайди.

Такаясу синдроми деган ном остида брахеоцефал артерияларни торайтирадиган ёки тутилиб қолишини келтириб чиқарадиган ва бош мия ҳамда қўллар ишемиясига олиб келадиган ҳар хил этиологияли касалликлар гуруҳи бирлаштирилади.

Япон офтальмологи Такаясу 1908 йилда ёш аёлларда кўз тўрсимон пардаси артериясининг зарарланиши ва қўлда пульс йўқлиги билан таърифланадиган томирлар касаллигини тасвирлади. Адабиётда бу синдром кашфиётчи шарафига Такаясу деб аталди. Бу патология адаби­ётда бошқа номлар билан ҳам юритилади, улардан энг кенг таркалгани «аорта равоғи синдроми», «пульс йўқлиги касаллиги», «Марторелле синдроми», «ёш аёллар артеритити», «Гигант ҳужайрали артериит», «Такаясу синдроми» ва бошқалардир.

Бу касалликнинг анчагина тарқалганлиги ва прогнозининг ёмонлиги, мия инсультига ва даволаш усулларига оид қарашларнинг қайта кўриб чиқилиши муносабати билан унинг клиник аҳамияти етарлича муҳимдир. Ишемик инсульт пайдо бўладиган беморларнинг тахминан ярмида бош мияни таъминлайдиган калла суягидан ташқаридаги артерияларда зарарланишлар бўлади. Атеросклерозда бош миянинг ишемик зарарланишлари фақат артериал окклюзияси стенози сабабли эмас, балки церебрал артерияларнинг атеросклеротик пилакчадан микроэмболияси натижасида ҳам ривожланади.


^ Такаясу синдроми этиологияси ва патогенези. Бра­хеоцефал артериялар тутилиб қолишни келтириб чиқарадиган этиологик омиллар бир неча гурухларга бўлиниши мумкин:

1. Артерияларнинг облитерация қиладиган касалликлари:

  • атеросклероз;

  • носпецифик аорта-артериит;

  • облитерацияловчи тромбангит;

  • чакка артериити.

2. Аорта равоғи аневризмалари брахеоцефал артерия­ларнинг иккиламчи торайиши билан:

  • атеросклеротик;

  • захмли;

— қатламланадиган аневризмалар.

3. Аорта равоғи тармоқларининг ривожланиш нуқсонлари:

  • артерияларнинг патологик эгри-бугрилиги, оғзининг сурилиш нуқсонлари;

  • артерияларнинг патологик эгри-бугрилиги, қовузлоқлар ҳосил қилиши ва ангуляцияси;

  • аорта равоғи тармоклари нуқсонлари.

4. Артериялар компрессиясининг экстравазал омиллари.

Такаясу синдроми кечиш босқичда 4 турга ажратилади :

  1. Классик ( пульснинг йўқолиши – брахеоцефал, уйқу ва ўмров ости артерияларининг зарарланиши).

  2. Биринчи ва учинчи турларининг қўшилишидан ҳосил бўлади.

  3. Атипик стеноз қорин ва кўкрак аортасини зарарлайди.

  4. Аорта ва унинг асосий тармоқлари узунлигининг тортилишига олиб келувчи кенгайиш.

Такаясу синдроми 2 босқичдан иборат:

  1. ўткир (бир неча ҳафтадан бир неча ойгача);

  2. сурункали.
    Атеросклероз ишемик синдромнинг энг кўп сабабчиси

ҳисобланади, беморларнинг тахминан 2/3 қисмида атеросклероз келиб чиқадиган брахеоцефалик артерияларнинг зарарланиши бўлади. Эркаклар аёлларга нисбатан 4 баравар кўпроқ зарарланади. Атеросклерознинг муҳим хусусияти шундаки, бош миянинг калла суягидан ташқаридаги бўлимларининг зарарланиши интракраниал артерия-ларга қараганда 5 марта кўпроқ учрайди.

Уйқу артерияси бифуркацияси ва ички уйқу артериясининг бошланғич сегменти атеросклеротик пилакча ривожланадиган жой ҳисобланади. Иккала уйқу артерия­си бир хилда кўп зарарланади. Аксарият патологик жараёнга ўмров ости артериялари ҳам қўшилади, бунда чап арте­рияси ўнг артериясига нисбатан 3 баравар кўпроқ зарарла­нади. Кўпинча беморларда аорта равоғи тармоқларининг кўп сонли зарарланишлари аниқланади.

Носпецифик аорта-артериит брахеоцефал томирлар зарарланишининг сабаблари орасида иккинчи ўринда туради.

Аорта-артериит учун стенозланган қисмнинг бирмунча узунлиги хос. Аорта-артериитнинг тахминан 75% ҳоллари-да аорта равоғи тармоқларининг кўп сонли зарарланиш­лари кузатилади. Бу касаллик билан аксарият 30— 40 ёшдаги одамлар, кўпроқ аёллар (4:1) касалланадилар.

Брахеоцефал томирларнинг нормал ўтказувчанлигини бузадиган учинчи сабаб — экстравазал компрессия ҳисобланади. Умуртқа артерияси оғзи сурилганда, буралганда ёки олдинги зинапоясимон мускулдан босилганда (умуртқа артерияси аномал чиққанда) умуртқа артерияси бўйлаб қон оқими камайиши мумкин. Умуртқа артерияларининг суяк каналида стенозланиши бўйин остеохондрози ривожлан-ганда, остеофитлар, ўсмалар кабилардан босилганда рўй бериши мумкин.

Брахеоцефал артерияларнинг патологик эгри-бугрилиги артериянинг узайиши ва кескин дивиацияси, шу жойларда

буралиш ва ўтказувчанлик бузилиши содир бўлиши билан таърифланади.

Қон оқими издан чиқишига олиб келадиган бошқа касалликлар орасида камдан-кам учрайдиган захм артериитини қайд қилиб ўтиш керак. Мия қон айланишининг бузилишлари юқори артериал гипертензия фонида ривожлана оладиган ички уйқу артерияси аневризмасига боғлиқ бўлиши мумкин.


Клиникаси:

Касалликнинг патологик жараённинг топикасини ва характерини акс эттирадиган клиник формалари (симптомлари) даволаш усулини танлашга имкон берадиган диагнознинг замонавий тури ҳисобланади.


^ 1. Ўмров остига тааллуқли симптом — асосий тармок,лари чиққандан кейин ўмров ости артериясининг энг дистал қисмидаги окклюзия. Такаясу синдромида ўмров ости артерияси бўйлаб қон оқими кўпинча — деярли 6 % ҳолларда зарар кўради (Б. В. Петровский муаллифдошлари билан).

Бу синдромнинг моҳияти қўл ишемиясидир. Ишемия даражаси коллатерал қон айланиши имкониятлари билан белгиланади. Ўмров ости артериясининг лоакал учинчи порциясида биттагина «тоза» блок бўлган тақдирда ҳам айланма қон айланишининг ўзи кифоя қилади (компенсацияланган, субкомпенсацияланган босқичи). Декомпенсацияланган босқич кўл панжаси ва билакда иккинчи — дистал блок бўлганда учарайди, холос.


^ 2. Умуртқа синдроми — умуртқа артериясининг экстравазал бўлимида қон оқимининг бузилиши ва шу сабабли
мия томирларида етишмовчилик пайдо бўлишидир. Умуртқа синдроми алоҳида кўринишда қарийб 17% ҳолларда учрайди. Умуртқа артериясининг экстракраниал бўлимида қон окими бузилиши учта сатҳда — оғзи соҳасида, суяк каналида, калла суягига киришдаги горизонтал қисмда рўй бериши мумкин.

Қон оқими бузилишига атеросклероз(70%), экстравазал омиллар ва ривожланиш нуқсонлари сабаб бўлиши мумкин.

Синдромнинг клиник белгилари бош мия яримшарларининг стволи, энса бўлаклари ва ички мия ишемиясига боғлиқ бўлади.


3. Ўмров ости-умуртқа синдроми. Ўмров ости артерияси блоки шундай жойлашадики, қон оқимидан ўмров ости
артерияси ҳам, умуртқа артерияси ҳам ажралиб қолади. Aнa шунга ўмров ости-умуртқа синдроми дсйилади.

Умуртқа артериясида қон оқимининг айниши содир бўлади — қон оқими миядан қўлга теcкари йўналишда окади, чунки ўмров ости артерияси системасидаги босим Виллизий доирасидагига Караганда паст бўлади. Бу феномен алабиётда «subclavian steal syndrоme»— ўмров остидан yгирланиш синдроми деган ном олган бўлиб, уни 1960 йилда Contorni биринчи марта тасвирлаган. Елка камари ва қўл ишемиясининг клиник кўриниши бу соҳаларда коллатерал кон айланиши ривожланганлигидан ва стилл-синдром хисобига одатда огир бўлмайди. Беморлар иш вақтида қўлларининг тез толиқиб қолишидан, уларнинг увишиши ва совқотишидан, бармоқлар ва панжанинг муздай бўлишидан нолийдилар, кўл мускуллари атрофияга учрайди, қўлда оғриқ бўлади. Стилл-слндром ривожланиши вертебробазилляр системада қон айланиши етишмовчилигига олиб келади, бу ўмров ости-умуртқа синдромида устунлик қиладиган белги ҳигобланади. Бош мия ишемиясининг мия симптомлари жисмоний зўриқиш, бош миядан қўлга қон оқиб келишининг ошиб бориши билан боғлик,.




Аортограмма. Чап уйқу артерия бифуркацияси стенози.



Аортограмма. Такаясу синдроми. Брахеоцефал артерияларнинг стенози.

  1. ^ Уйқу артериялари синдроми — шу томирлар проксимал бўлимларида қон оқимининг бузилишидир. Умумий уйқу артерияси бифуркация соҳаси ундан пастки қисмга нисбатан қўпроқ зарарланади. Ички уйқу артериясини стенозга ёки окклюзияга олиб келадиган асосий этиологик омил атеросклероз саналади. Уйку артерияси синдромининг клиникаси бош мия катта яримшарлари ва кўз соққалари ишемияси билан белгиланади. Беморлар бош оғриши, бош айланиши, хотира пасайиши, зарарланган томонда кўз кўрмай колиши, баъзан ҳушдан кетишдан шикоят киладилар.




  1. ^ Номсиз артерия синдроми — номсиз артерияда кон айланишининг бузилиши . Бу ўзининг турли туман клиник манзарасига кўра брахиоцефал артериялар патологиясидир. У гўё бундан олдинги ҳамма синдромларни узига жамлаб олади ва айни вақтда бу симптомлар улардан мутлақо фарқ қилади. Номсиз артерия синдромининг кўриниши бош миянинг каротид типи бўйича ҳамда вертебробазилляр тип бўйича ишемиясидан, ўнг қўлдаги
    артериал етишмовчилик ва ўнг кўз кўрув қобилияти бузилишидан ташкил топади. Коллатерал қон айланишининг катта имкониятларига қарамай, номсиз ствол окклюзияси ғоят хавфли офат — патология саналади ва церебрал бузилишлар бундай беморларнинг амалда ҳаммасида эртами кечми юз беради.




  1. Қўшма формалари — аорта равоги тармоқларининг кўп сонли зарарланишлари бир-бири билан турлича кўшилиб келиб, 17-18% ҳолларда учрайди (И. А. Беличенко,1970). Бу, афтидан, брахиоцефал томирларнинг дастлабки алоҳида кўпгина зарарланишларининг ниҳояси ҳисобланади. Бу гуруҳда касалликнинг энг узок давомлилиги 4—5 йил бўлиши бежиз эмас.

Клиник кўринишлари ҳар бир айрим ҳолда ғоят ўзига хос ва зарарланган артериялар сонига ҳамда окклюзия даражасига боғлиқ. Умуртқа ва каротид синдромларнинг, каротид ва ўмров ости-умуртқа синдромларининг бирга келиши кузатилади. Ниҳоят, ҳамма маълум синдромлар бирга учраши мумкин.

А. В. Покровский мияда қон айланиши бузилишининг қуйидаги гуруҳларини тафовут қилади:

  1. Симптомсиз окклюзиялар —23,6%.

  2. Мия қон айланишининг транзитор ишемия хуружлари билан ўтадиган кўчма бузилишлари —40,5%.

  3. Хроник томирмия етишмовчилиги —11%.

4. Ишемик инсультлар ва уларнинг қолдиқ ҳодисалари —25%.


Диагностикаси. Такаясу синдромини ташхис критериялари:

  1. Касаллик бошланиши 40 ёшгача;

  2. Бир ёқи иккала елка артерияларда пульснинг сусайиши.

  3. Елка артериясида артериал қон босимнинг 10 мм сим устинига фарқи.

  4. Ўмров ости артериясида ёки қорин аортасида шовқин.

  5. Ангиографияда ўзгаришлар : аорта окклюзияси еқи стенози.

Учдан ортиқ касаллик критерияси Такаясу синдроми ташхисини тасдиқлайди.

Ўлим холатлари одий кечиш жараёнида ҳар учинчи касал 30-35 ёшга етмасдан ўлайди.

Такаясу синдроми бўлган беморларда ўтказиладиган диагностик тадбирлар йиғиндисини шартли равишда учта босқичга бўлиш мумкин:

I. Умумий клиник текширишлар босқичи: сўраб-суриштириш ва касалликнинг анамнезини йиғиш, беморни
кўздан кечириш, аорта равоғи тармоқларининг ҳолатини,шунингдек юза жойлашган магистрал артерияларни паль-патор ва аускультатив аниклаш. Артериал босим иккала қўл ва иккала оёкда аникланади.

II. Текширишнинг ихтисослашган стационар босқичи:

  • лаборатория текшириш усуллари;

  • функционал текшириш усуллари;

  • неврологик текшириш;

  • офтальмологик текшириш;

  • отоневрологик текшириш;

  • рентген контраст текшириш (аортография ёки селектив ангиография).

III. Текширишнинг интраоперацион босқичи: аорта равоғи брахеоцефал тармоклар тафтиши, электромагнит
флоуметрия, интраоперацион ангиография.

Брахеоцефал артериялари зарарланган беморлар учун неврологик, офтальмологик ва отоневрологик характердаги шикоятларнинг бир қанчаси хосдир.

Кўздан кечириш тўғри диагноз қўйиш учун ҳеч қандай йўл-йўриқлар кўрсата олмайди. Пайпаслаб кўриш чакка, уйқу, елка ва билак артерияларидаги пульсациянинг ўзгаришларини аниқлаб беради. Умумий уйқу ва номсиз артериялар окклюзиясида зарарланган томондаги на уйқу, на чакка артерияларининг пульсацияси, табиийки, аниқланмайди. Бироқ, ички уйқу артерияси окклюзиясида ва унинг стенозида бифуркация соҳасида чакка артериясининг пульсацияси (уриб туриши) ҳатто кучайган бўлиши эҳтимол, чунки бутун қон оқими ташқи уйқу артериясига йўналади. Артериал босимни ўлчашни ҳамма қўл-оёқларда олиб бориш керак. Ўмров ости артерияси зарарланганда систолик артериал босим симоб устуни ҳисобида 80—90 мм

гача, пульс босими симоб устуни ҳисобида 19—30 мм гача пасаяди.

Аускультация брахеоцефал томирлар касалликларининг бирламчи диагностикасида асосий аҳамият касб этади. Бифуркация ва ички уйқу артерияси стенозида пастки жағ бурчагидаги систолик шовқин беморларнинг 75 фоизида эшитилади.

Қонни лабораторияда текшириш натижалари қуйидагича бўлиши мумкин:

а) қон элементлари (ўртача гипохром камқонлик, ўртача лейкоцитоз, СОЭ — эритроцитларнинг чўкиш
тезлиги тезлашган);

б) плазма оқсиллари (гипоальбуминемия, глобулин фракциялари, шунингдек фибриноген ошиши);

в) иммунологик реакциялар (мусбат актинуклеар омил, Вассерман сохта мусбат реакцияси).


^ Функционал текшириш усуллари. Ўмров ости артерия­си окклюзиясида реовазограммалар баландлиги асимметрияси ва тўлкинлари характери ва қўлнинг ҳажмий сфигмограммалари ҳамавақт бор. Уйқу ва номсиз артериялар зарарланганини диагностика қилишда уйқу ва юза чакка артерияларини сфигмография қилиш катта ёрдам беради. Окклюзияда эгри чизиқ тўлқинлари пасаяди ва шакли ўзгаради.

Реоэнцефалография катта ёрдам беради, у уйқу артери­яси бир томонлама зарарланганда мия кон таъминоти-нинг яримшарлараро асимметрияси белгиларини аниқлайди, ҳамма брахеоцефал тармоқлар окклюзиясида эса ҳамма усулларда реограмма тўлқинларининг кескин пасайишини қайд қилади. Брахеоцефал томирларнинг бирламчи диагностикасида инфракизил спектрдаги термог­рафия қўлланилади. 0,6°С дан юқори термоасимметрия патологик деб ҳисобланади.

Сўнгги йилларда қон оқимини ультратовуш билан тек­шириш усуллари кенг тарқалди. Ультратовушли датчик Допплер эффекти принципида факат артерия пульсациясини эмас, балки ундаги қон оқими йўналиши ва тезли-гини ҳам аниқласа бўлади.

Ҳозирги кунда Такаясу синдромини ташхислашда дуплекс сканерлаш, ультротовуш текшириш усули, КТ-ангиография бу усуллар ёрдамида аорта равоғи тармоқларининг зарарланишини, артериал гипертонияни аниқлаш мумкин.

^ Неврологик текширишлар. Бош мия ишемиясининг неврологик аломатлари қайси томир ҳавзаси зарар кўрганига, артериянинг окклюзия даражаси ва ривожланиш суръатига, шунингдек, коллатерал кон айланишининг қанчалик мувофиклигига боғлиқ. Шу муносабат билан мия қон айланиши етишмовчилигини каротид, вертебробазилляр ва бирга учрайдиган каротид-базилляр типи бўйича

фарқ қилиш зарур. Неврологик симптоматиканинг ўзи эса интермитирлайдиган ёки барқарор, доимий характерда бўлиши мумкин.

Бош оғриғи — босимнинг магистрал артериялари окклюзияси бўлган беморларда қайд қилинади. У тахминан беморларнинг 80 фоизида бўлади. Оғриқ аксарият чакка соҳасида, баъзан бошнинг у ёки бу ярмида ёки туташ бўлади.

Бош айланиши учраши жиҳатидан иккинчи неврологик симптом, беморларнинг кам деганда 35 фоизида учрайди. Бу симптом вестибуляр аппарат функцияси бузилиши ва унинг узунасига кетган орқа дастаси системаси бўйича қуйида жойлашган бўлимлари билан алоқасига боғлиқ.

Қисқа муддатга ҳушдан кетиш ҳодисаси кам деганда 5% ҳолларда учрайди, улар, афтидан, бош мия тўрсимон формациясининг ишемияси билан боғлиқ бўлса керак.

Гиперкинетик ва амниостатик синдром мияча ва ўзак қобиқ ости тугунлари оғир ва узоқ муддатга ишемия бўл-ган беморларда учрайди.

Талвасалар ва эпилепсиясимон тутқаноқлар аҳён-аҳёнда кузатилади. Бу ҳолатларнинг табиати аниқланмаган.


^ Пўстлоққа тааллуқли кўриш қобилияти бузилишлари. Бу гуруҳга бош мия яримшарларида, асосан энса бў-лакларида қон айланиши етишмаслиги натижасида юзага келадиган кўришнинг турли-туман бузилишлари киради. Кўришнинг бундай бузилишлари 17% ни ташкил этади.

Ҳаракат бузилишлари — касалликнинг энг равшан ва оғир белгиларидан ҳисобланади. Неврологик бузилишлар бу формасининг умумий проценти 13,3% ни ташкил этади (А. В. Покровский бўйича). Нутқ бузилишлари бемор­ларнинг деярли 11 фоизида учрайди. Улар ишемик ўчоқда жойлашуви бўйича турли-туман кўринишга эга бўлади.

Нистагм — бирмунча кўп учрайдиган неврологик симптомлардан бири ҳисобланади. Вертебробазилляр системасида қон оқими бузилган беморлардагина кузати­лади.

Кўз ҳаракатининг бузилишлари нистагм сингари уч­райди. Унда кўз соққалари ҳаракати ўзгаради, конвергенция ва аккомодация реакциялари бузилади.

Миячадан бўладиган симптомлар — асинергия, дизметрия, мушаклар дистонияси беморларнинг тахминан 8 фои­зида учрайди (Б. В. Петровский муаллифдошлари билан).

Ютиш ва фонациянинг бузилишлари (дисфагия, дизарт­рия) 6—7% ҳолларда кузатилади.

Сезувчанликнинг бузилишлари парез бўлган томонда беморларнинг 15 фоизида кузатилади.

Вегетатив бузилишлар — кўнгил айниши, қайт қилиш, рангпарлик, брадикардия, тер ажралишининг бузилиши камроқ учрайди.

Аорта равоғи тармоқлари окклюзиясида офтальмологик симптоматика бутун кўрув анализаторининг ише-миясидан вужудга келади.

Бунда қуйидаги усуллардан фойдаланилади:

Периферик кўрув рецептори ҳолатини ўрганиш — офтальмоскопия — кўрув нерви ўткирлигини текшириш куйидаги тестлар бўйича ўтказилади:

  • кўриш ўткирлиги;

  • периметрия (кўрув майдонини оқ рангга);

  • рангли периметрия;

  • ёруғлик сезувчанликни аниқлаш;

  • тўр парда марказий артериясини босиш;

  • офтальмотонус ва кўз ичидаги суюқлиқ алмашинуви.

Отоневрологик текшириш қуйидагиларни ўз ичига олади:

  • ЛОР органларини кўздан кечириш;

  • эшитув, вестибуляр, таъм билиш, ҳид билиш функсини аниклаш;

  • махсус усуллар (аудиометрия);

  • махсус синамалар (калорик синама, миячага тааллукли айрим синамалар).

Отоневрологик симптоматика ЛОР органлари ва уларнинг функциялари (таъм, ҳид билиш, отокинетик рецеп­ция) ҳолатини акс эттириб, бошнинг хроник ишемияси шароитларида ва аорта равоғи тармоқлари окклюзион зарарланишининг умумий соматикасида муҳим ўрин эгаллайди.

Брахеоцефал тармоклари зарарланган беморларни тек­шириш вақтида бошқа томир ҳавзаларининг биргаликда зарарланиш симптомларига (тож артериялар, корин аорта-сининг висцерал тармоқлари, оёқ артериялари) аҳамият бериш зарур.

Текширишнинг рентген контраст усуллари. Ҳозирги вақтда брахеоцефал артерияларни рентген контраст тек­ширишнинг куйидаги усуллари қўлланади:

1. Катетеризация кўкрак аортографияси. Аортанинг ҳамма бўлимлари, жумладан унинг равоғини ҳам катетерлаш 1953 йилда швед олими Сальдингер таклиф қилган методика бўйича ҳозир ҳамма жойда амалга оширилаяпти.


^ 2. Селектив аортоартериография. Аорта равоғида ка­тетер борлиги уни аортанинг тармокдаридан бири оғзига киритиб, сўнгра уни контрастлаш, яъни селектив артериография қилишга имкон беради. Шундай бўлишига қарамай, селектив аортоартериография учун кўрсатмалар чегараланган ва қуйидаги ҳоллардагина ўтказилиши мум-кин:

  • брахеоцефал артерияларнинг артерио-веноз аневризмасида;

  • бош магистрал артериялари интракраниал бўлимларининг зарарланганига шубҳа қилинганда, бу унинг охирги
    тармокларини ҳам кўздан кечиришни талаб этади.

Текширишнинг супрааортал усуллари:

  • каротид артериография одатда уйқу артериясида окклюзия борлигига шубҳа килинганда қўлланилади, асосан
    унинг калла суяги ичи тармоқларини аниқлаш мақсад қилиб олинади;

  • ўмров ости артериографияси ўмров ости ва умуртқа артериясини, ўнг томондан қўлланилганда қўшимча равиш-
    да уйқу артериясини контрастлаш имконини беради;

  • кўлтиқ артериографияси сўнгги вақтларда ўмров ости артериографиясини сикиб чиқара бошлади, чунки қўлтик
    артериясини пункция қилиш техникаси осон, шунингдек артерияга Сельдингер методикаси бўйича катетер киритиш
    имконияти яхшидир.

Рентген контраст текширишдан кейингина брахео­цефал томирларнинг клиник зарарланишларини аникдаш ва хирургик тактика тўғрисидаги масалани ҳал қилиш мумкинлигини қайд қилиб ўтмоқ даркор.

Бу касалликнинг клиник белгилари муайян артериядаги окклюзиянинг жойлашувига ва характерига, издан чик,қан магистрал қон оқимининг компенсацияси босқичига боғлик.


Қиёсий ташхислаш:

-туғма нуқсон;

-тромбоэмболиялар;

-реноваскуляр артерия гипертензияси;

-ўпка гипертензияси.


Даволаш.

Операцияга кўрсатмалар:

1. Номсиз артериянинг умуртқа, ўмров ости-умуртқа, каротид синдромида компенсация ва субкомпенсация босқичида атеросклероз ва артериит заминида сегментар окклюзияси.

  1. Экстравазал зарарланишлар, патологик эгри-бугрилик ва нуқсонларнинг ҳамма клиник формаларида компенса­ция ва субкомпенсация босқичида.

  2. Оғриқ синдроми бўлган аниқ юзага чиқкан кўл ишемиясида ва трофик бузилишлари бўлган ўмров ости син­дромида.

4. Қўшма (комбинация қилинган) формаларида, компенсацияланган ва субкомпенсацияланган босқичларида
бош магистрал артерияларидан бирида қон оқимини яхшилаш учун.

Операция қилишга монелик қиладиган ҳоллар:

  1. Касалликнинг ангиоспастик формалари.

  2. Компенсацияланган босқичдаги ўмров ости синдроми қўл ишемиясининг аник юзага чиққан белгилари бўлмаганда.

  3. Касалликнинг декомпенсацияланган босқичлари.

  4. Инкурабел ҳолат.

Брахиоцефал артерияларнинг окклюзион зарарланишларида операцияни танлаш:

1. Уйқу, умуртқа, ўмров ости ва номсиз артерияларидаги стенозлар, тромбозлар ва патологик эгри-бугриликлардаги реконструктив операциялар:

  • артериянинг зарарланган қисмини анастомоз билан охиридан-охирига резекция ёки нуқсонни аллопротез билан алиштириш;

  • эндартерэктомия аллопластика билан ёки бусиз;

  • юкорига кўтариладиган аортадан ўмров ости, уйқу, номсиз артерияларга аллопротез билан четлаб ўтиб (айланиб) шунтлаш;

  • артерияларни, жумладан экстраторакал артерияларни бир жойдан иккинчисига кўчириш операциялари.

2. Экстравазал компрессияни бартараф қиладиган опе­рациялар:

  • қовурға резекцияси (бўйин қовурғаси ёки юқорида жойлашган I қовурға);

  • униковертебрал артрозда умуртқа артерияси ишини енгиллатиш операцияси;

  • скаленотомия ва ўмров ости ва кичик кўкрак мушагини кирқиш;

  • артериолиз.

3. Симпатик ва адренал системалардаги операциялар:

— юқори бўйин симпатэктомияси (C1— С2).

  • стиллэктомия (С7),

  • кўкрак симпатэктомияси (Д2— Д3),

  • периартериал симпатэктомия,

  • эпинефрэктомия (бир ёки икки томонлама).
    Такаясу синдромида муваффақиятли чиқкан биринчи рсконструктив операцияни — ички уйку артериясидан эн дартерэктомияни 1953 йилда Де Беки ўтказган. Бажарилган операциянинг кўриниши мавжуд патологияга боғлиқ. Л. В. Покровский фикрича, ички уйқу артериясининг кескин стенозида ёки окклюзиясида ташқи артерия тармоклари оркали кон оқими бош мияни қон билан таъминлаш учун амалий аҳамиятга эга. Шу муносабат билан бизнинг мамлакатимизда беморларда бир вақтнинг ўзида окклюзияда ва ички уйқу артериясида умумий ва ташқи уйқу артериясидан эндартерэктомия бажарилган.

Умумий уйқу артериялари носпецифик аорта-артериит билан зарарланганда танланадиган операция резекция қилиб протезлашдир. Иккала уйқу артерияси окклюзион за­рарланганда бир вақтнинг ўзида бифуркацион протезлашни бажариш мумкин.

Айланма шунтлаш синтетик қон томир протезларидан фойдаланиш. Критик окклюзияда кўрсатилган.

Вақтинчалик ишга лаёқатсизлик 3-6 давом этади.

Прогнози. Брахиоцефал томирлардаги реконструктив операциялардан кейин ўлим даражаси операцияга кўрсатмаларнинг тўғри аниқланганига, аралашув локализациясига, хирург тажрибасига боғлиқ ва 1 дан 4% гача ҳолларни ташқил этади.

А. В. Покровский маълумотларига кўра елка-боғ стволи реконструкциясида қон оқимини ҳамма беморларда тиклашга муваффақ бўлинди. Айни вақтда ўмров ости артерияси реконструкциясида беморларнинг фақат 86 фоизида у фойдали бўлди. Тикловчи операцияларнинг турлари орасида энг таъсирчани протезлаш бўлди (бе­морларнинг 94 фоизида қон оқими тикланди), ваҳоланки эндартерэктомия 87%, шунтлаш 82% беморларда муваф-фақиятли чиққан. Ўша маълумотлар бўйича реконструк­тив операциялар натижалари билан брахиоцефал артерияларнинг зарарланиш этиологияси ўртасида аник боғликлик мавжуд: атеросклерозда қон окими 93% беморларда, аорта-артериитда эса фақат 77% беморларда тикланган ( В. Покровский, 1980). Яна шу олимнинг маълумотларига биноан йил мобайнида яхши натижалар 92,9% беморларда олинган, кейинги 5 йил мобайнида у кам миқдорда пасайган. Операциядан кейин 10 йил ўтгач яхши натиижалар 77,7% ҳолларда сакланиб қолади. 14 йил утгандан кейин эса яшаб кетган ҳамма одамларнинг -2% да сакланиб қолган. Беморларни мия қон айланиши даражасига боғлиқ холда босқичма-босқич реабилитация қилинади. Даволаш физкультураси, массаж, дори-дармонлар билан даволаш меҳнат қобилиятининг тезроқ тикланишига имкон беради.


Фойдаланилган адабиётлар


  1. Покровский А.В., Спиридонов А.А., Казанчян П.О., Каримов Ш.И.; Хронические окклюзионные заболевания брюшной аорты и ее ветвей . М. 1982 й




  1. Каримов Ш.И. ;Субординатор учун жарроҳлик. Т. 1990 й




  1. Назиров Ф.Г., Денисов И.Н., Улумбеков Т.; Справочник-путеводиетль практикующего врача. М. 2000 й




  1. Кузин М.И.; Хирургические болезни. М. 2002 й



  1. Каримов Ш.И.; Хирургик касалликлар. Т. 2003 й



  1. Каримов Ш.И. ; Хирургик касалликлар. Т. 2005 й




  1. Савельев В.С., Кириенко А.И.; Хирургические болезни. М. 2006 й




  1. Сиваков О.А., Чихладзе Н.М., Балоханова Т.В.; Кардиоваскулярная терапия и профилактика. М. 2007 й




  1. Окороков А.Н. ; Диагностика болезней внутренних органов . М. 2007 й




  1. www.endoskopia.ru




  1. www.medmoon.ru




Похожие:

Ўзбекистон республикаси олий ва ўрта махсус таълим вазирлиги ўзбекистон республикаси соғликни сақлаш вазирлиги олий ва ўрта тиббиёт бўйича ўҚув-услуб идораси iconЎзбекистон республикаси вазирлар маҳкамасининг қарори 05. 07. 2011 й. №198 электрон кутубхона
Республикаси Олий ва ўрта махсус таълим вазирлиги, Халқ таълими вазирлиги, Маданият ва спорт ишлари вазирлиги, Соғлиқни сақлаш вазирлиги,...
Ўзбекистон республикаси олий ва ўрта махсус таълим вазирлиги ўзбекистон республикаси соғликни сақлаш вазирлиги олий ва ўрта тиббиёт бўйича ўҚув-услуб идораси iconЎзбекистон республикаси олий ва ўрта махсус таълим вазирлиги ўзбекистон республикаси соғЛИҚни сақлаш
Мавзу: эшитув ва мувозанат аъзосининг вазифавий ва ёшли анатомияси. Ташқи ва ўрта қулоқ
Ўзбекистон республикаси олий ва ўрта махсус таълим вазирлиги ўзбекистон республикаси соғликни сақлаш вазирлиги олий ва ўрта тиббиёт бўйича ўҚув-услуб идораси iconЎзбекистон республикаси олий ва ўрта махсус таълим вазирлиги ўзбекистон республикаси соғЛИҚни сақлаш вазирлиги
Машғулотнинг мавзуси: Ромбсимон чуқурчада бош мия нервлари ўзакларининг жойлашиши
Ўзбекистон республикаси олий ва ўрта махсус таълим вазирлиги ўзбекистон республикаси соғликни сақлаш вазирлиги олий ва ўрта тиббиёт бўйича ўҚув-услуб идораси iconЎзбекистон республикаси олий ва ўрта махсус таълим вазирлиги ўзбекистон республикаси соғЛИҚни сақлаш вазирлиги
Мавзу: БЎйин, бел, думғаза ва дум умуртқалари, уларнинг болалардаги хусусиятлари
Ўзбекистон республикаси олий ва ўрта махсус таълим вазирлиги ўзбекистон республикаси соғликни сақлаш вазирлиги олий ва ўрта тиббиёт бўйича ўҚув-услуб идораси iconЎзбекистон республикаси олий ва ўрта махсус таълим вазирлиги ўзбекистон республикаси соғЛИҚни сақлаш вазирлиги
Талабаларга елка чигалининг узун шохларини ва уларнинг иннервация соҳаларини тушунтириш
Ўзбекистон республикаси олий ва ўрта махсус таълим вазирлиги ўзбекистон республикаси соғликни сақлаш вазирлиги олий ва ўрта тиббиёт бўйича ўҚув-услуб идораси iconЎзбекистон республикаси олий ва ўрта махсус таълим вазирлиги ўзбекистон республикаси соғЛИҚни сақлаш вазирлиги
Талабаларга бўйин чигалининг ҳосил бўлиши, унинг шохларини иннервация соҳаларини тушунтириш
Ўзбекистон республикаси олий ва ўрта махсус таълим вазирлиги ўзбекистон республикаси соғликни сақлаш вазирлиги олий ва ўрта тиббиёт бўйича ўҚув-услуб идораси iconЎзбекистон республикаси олий ва ўрта махсус таълим вазирлиги ўзбекистон республикаси соғЛИҚни сақлаш вазирлиги
Талабаларга елка чигалининг ҳосил бўлиши ва унинг қисқа шохларини иннервация соҳаларини тушунтириш
Ўзбекистон республикаси олий ва ўрта махсус таълим вазирлиги ўзбекистон республикаси соғликни сақлаш вазирлиги олий ва ўрта тиббиёт бўйича ўҚув-услуб идораси iconЎзбекистон республикаси олий ва ўрта махсус таълим вазирлиги ўзбекистон республикаси соғЛИҚни сақлаш вазирлиги
Талабаларга бурун бўшлиғини тузилишини, вазифасини унинг одам организмидаги аҳамиятини ва ёшга қараб ўзгаришини тушунтириш
Ўзбекистон республикаси олий ва ўрта махсус таълим вазирлиги ўзбекистон республикаси соғликни сақлаш вазирлиги олий ва ўрта тиббиёт бўйича ўҚув-услуб идораси iconЎзбекистон республикаси олий ва ўрта махсус таълим вазирлиги
Республикаси Олий ва ўрта махсус таълим вазирлигининг 201 йил “ ” даги “ ”-сонли буйруғи билан тасдиқланган
Ўзбекистон республикаси олий ва ўрта махсус таълим вазирлиги ўзбекистон республикаси соғликни сақлаш вазирлиги олий ва ўрта тиббиёт бўйича ўҚув-услуб идораси iconЎзбекистон республикаси олий ва ўрта махсус таълим вазирлиги
Республикаси Олий ва ўрта махсус таълим вазирлигининг 201 йил “ ” даги “ ”-сонли буйруғи билан тасдиқланган
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©uz.denemetr.com 2000-2015
При копировании материала укажите ссылку.
обратиться к администрации