Документы



Кафедра терапевтической стоматологии icon

Кафедра терапевтической стоматологии

НазваниеКафедра терапевтической стоматологии
страница26/33
Дата26.07.2013
Размер3.87 Mb.
ТипУчебно-методическое пособие
скачать
1   ...   22   23   24   25   26   27   28   29   ...   33
1. /met_rec403.docКафедра терапевтической стоматологии

Контрольные вопросы:

    1. Этиология и патогенез красного плоского лишая.

    2. Клинические формы красного плоского лишая.

    3. Клинические разновидности КПЛ на красной найме губ.

    4. Клинические формы КПЛ на слизистой оболочки полости рта.

    5. Дифференциальная диагностика КПЛ.

    6. Дополнительные методы исследования при КПЛ.

    7. Общее лечение КПЛ.

    8. Тактика врача – стоматолога при КПЛ.

Занятие №9

1.Тема: «Поражения слизистой оболочки полости рта при красной волчанке»

2.Цель занятия: Изучить состояние СОПР при красной волчанке, клинику диагностику заболевания, ознакомить студентов с участками поражения слизистой при красной волчанке.

3.План занятия: Научиться характеризовать элементы поражения при красной волчанке, перечислить гистологические изменения при красной волчанке, проводить дифференциальную диагностику, антисептическую обработку, аппликацию антибактериальных средств на элементы поражения, аппликацию кератопластических средств на элементы поражения.

Теоретическая часть

Красная волчанка - это эритематоз группы коллагенозов. Этиология не выяснена. К провоцирующим факторам относят хроническую очаговую инфекцию, расстройство нервной и эндокринной системы, фотосенсибилизацию. Болеют чаще женщины 20-40 лет.

Клиническая картина. Красная волчанка бывает острая (системная) и хроническая (дискоидная). При хронической красной волчанке поражается кожа лица, красная кайма губ и слизистая оболочка полости рта. Изолированные поражения слизистой встречаются очень редко. На коже лица появляются резко очерченные шелушащиеся розово-красные пятна, которые сливаются вместе. В очаге поражения выделяют три зоны: стойкая эритема, гиперкератоз, в центре атрофия. На коже лица поражение напоминает бабочку. Одновременно может поражаться и слизистая полости рта (небо, ретромолярная область, дистальные отделы слизистой щек, красная кайма нижней губы). На слизистой б. П. Пашков, б. g. Стоянов, А. Л. Машкиллейсон (1970 g.) выделяют три формы заболевания: типичную, экссудативно-гиперемическую, эрозивно-язвенную.

При типичной форме слизистая инфильтрирована, диффузно или очагово-красная. Очаги покрыты гиперкератотическими чешуйками, окружающими участок атрофии в центре наподобие частокола.

При экссудативно-гиперемической картина гиперкератоза и атрофии сглажена из-за ярко выраженного отека и гиперемии самого очага.

При эрозивно-язвенной форме в центре резко гиперемированного очага появляется эрозия или язва. Эта самая болезненная форма возникает в местах наибольшей травматизации слизистой.

Красную волчанку дифференцируют с красным плоским лишаем, лейкоплакией, хейлитом. Трудности возникают лишь при диагностике изолированных поражений слизистой, для чего используют гистологический и люминесцентный метод диагностики.

Общее лечение проводится в отделении коллагенозов. Больным назначают антималярийные препараты (хингамин, делагил, кортикостероиды в небольших дозах, витамины группы b).

Местное лечение: санация, гигиена полости рта, кортикостероидные фторсодержащие мази («Синалар», «Лоринден», «Флуцинар») несколько раз в день на очаге поражения.

Профилактика рецидивов заболевания: исключение неблагоприятных метеорологических факторов (высокие и низкие температуры, повышенная инсоляция), применение весной и летом противомалярийных препаратов, солнцезащитных кремов.

Острая красная волчанка - тяжелое системное заболевание, сопровождается высокой температурой, поражением внутренних органов (эндокардит, гломерулонефрит, полиартрит), лейкопенией, повышением СОЭ. Лечение проводится в отделении каллогенозов.

Поражение красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта

Поражение слизистой оболочки полости рта и губ возникает обычно после появления высыпаний на коже или одновременно с ними. По данным Т. Н. Антоновой, красная волчанка красной каймы губ может длительное время существовать изолированно без очагов на коже. На слизистой оболочке полости рта красная волчанка локализуется преимущественно на щеках, небе, деснах и крайне редко на языке.

Клиническая картина хронической красной волчанки слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ имеет значительные вариации. Т. Н. Антонова (1965) предложила наиболее полную классификацию хронической красной волчанки красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта. Она выделила четыре формы красной волчанки красной каймы губ:

  1. типичную;

  2. форму без клинически выраженных атрофии и гиперкератоза;

  3. эрозивно-язвенную;

  4. глубокую форму Калоши-Ирганга.

Три формы поражения слизистой оболочки полости рта:

  1. типичную;

  2. экссудативно-гиперемическую;

  3. эрозивно-язвенную.

Было отмечено, что все клинические формы красной волчанки красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта могут трансформироваться одна в другую.

Типичная форма красной волчанки красной каймы губ по частоте составляет 46% от всех форм красной волчанки губ. При этой форме возникают эритема, гиперкератоз и атрофия. Процесс может диффузно захватывать всю красную кайму, не сопровождаясь выраженной инфильтрацией, или проявляться в виде ограниченных инфильтративных очагов. При диффузном распространении процесса красная кайма насыщенно-красного цвета, умеренно инфильтрирована, покрыта плотно сидящими беловато-серыми чешуйками, при попытке удаления которых отмечаются болезненность и кровотечение. По периферии очага на слизистой оболочке губы можно видеть участки помутнения эпителия в виде неравномерно выраженных полосок белого цвета. При ограниченном поражении имеются один или два инфильтративных очага. Иногда они сливаются, образуя сплошной инфильтративный очаг с различными очертаниями, в центре которого видно западение в результате атрофии, которая на красной кайме выражена значительно слабее, чем на коже.

Иногда наблюдается усиленный гиперкератоз — гиперкератотическая разновидность, при этом роговые наслоения могут иметь сходство с веррукозной лейкоплакией или кожным рогом.

Форма поражения красной каймы губ без клинически выраженной атрофии встречается примерно у 11% больных. Для этой формы характерны эритема и нерезко выраженный гиперкератоз. Процесс чаще имеет диффузный характер. Отмечаются застойная гиперемия и шелушение губ. Чешуйки в виде тонких пластиночек частично легко удаляются при поскабливании. На отдельных участках наблюдаются нерезко выраженная инфильтрация и телеангиэктазии, за счет чего губа приобретает «пестрый» виd.

Эрозивно-язвенная форма красной волчанки красной каймы губ наблюдается примерно у 43% больных. Поражение локализуется преимущественно на нижней губе, что обусловлено рядом предрасполагающих факторов: богатой васкуляризацией, особенностями анатомического строения, постоянным увлажнением слюной и, наконец, постоянным травмированном губы. Эта форма характеризуется выраженным воспалением, на фоне которого возникают эрозии, трещины, язвы, покрытые серозными и серозно-кровянистыми корками. Эрозии часто располагаются на слегка инфильтрированном основании, гиперкератоз в виде чешуек и атрофия определяются по периферии очага поражения. Эта форма сопровождается жжением и болезненностью, усиливающейся во время еды.

Глубокая форма красной волчанки Капоши-Ирганга на губах встречается редко. Поражение имеет вид ограниченного, выступающего над красной каймой узловатого образования, на поверхности которого определяются небольшая эритема и гиперкератоз. Диагноз подтверждается наличием типичных очагов красной волчанки на коже, губах, а также эффективностью терапии противомалярийными препаратами.

Клинической особенностью красной волчанки красной каймы губ является возникновение вторичного гландулярного хейлита, который, по данным Т. Н. Антоновой, наблюдается у 22% больных. Он возникает особенно часто при эрозивно-язвенной форме. Характерным для вторичного гландулярного хейлита является его исчезновение после регрессирования клинических симптомов красной волчанки.

Характерной особенностью красной волчанки является свечение очагов поражения при освещении их лучами лампы Вуда. Очаги типичной красной волчанки светятся снежно-голубоватым или снежно-белым цветом. При форме красной волчанки без клинически выраженной атрофии свечение бывает малоинтенсивным с голубоватым оттенком.

Типичная форма красной волчанки слизистой оболочки полости рта характеризуется одним или несколькими резко ограниченными воспалительными очагами красного или красновато-фиолетового цвета с чуть возвышающимися краями и слегка запавшим центром. При пальпации таких очагов ощущается некоторая плотность, обусловленная имеющимся в их основании инфильтратом. В центральной части очага часто наблюдается гладкая синевато-красная атрофированная поверхность, покрытая многочисленными белыми или синевато-белыми нежными точками и полосками, часто расположенными в виде частокола, и иногда телеангиэктазиями. В длительно существующих очагах белые, иногда «звездчатые» полоски и точки имеются и в периферической зоне. Такое выраженное ороговение по всему участку поражения придает очагам красной волчанки сходство с лейкоплакией. В некоторых случаях в очагах красной волчанки отмечается резкий гиперкератоз. При этом по периферии очагов образуются опаловые или беловато-перламутровые наложения, придающие поражению сходство с красным плоским лишаем.

Экссудативно-гиперемическая форма красной волчанки слизистой оболочки полости рта характеризуется яркой гиперемией, резко выраженным отеком и незначительным гиперкератозом в виде точек и полосок.

Эрозивно-язвенная форма красной волчанки слизистой оболочки полости рта характеризуется такими же клиническими проявлениями, как экссудативно-гиперемическая форма, но на фоне этих изменений возникает одна или несколько болезненных эрозий либо язв. Эрозии различной величины и формы, покрыты плотным фибринозным налетом, при попытке удалить который появляется кровотечение. Нередко вокруг эрозии на фоне эритемы видна радиарно расходящаяся от центра очага белая полосовидная тонкая исчерченность. По периферии очага явления ороговения усиливаются и иногда образуется слегка возвышающийся кератотический бордюр. При внимательном рассмотрении этого бордюра видно, что он состоит из отдельных тесно прилежащих друг к другу точек и полосок, располагающихся в виде частокола.

Очаги красной волчанки на слизистой оболочке полости рта в лучах Вуда имеют белое или мутно-белое свечение в виде полосок и точек. При цитологическом исследовании мазков-отпечатков с очагов красной волчанки в люминесцентном микроскопе видны безъядерные ороговевшие клетки эпителия желто-оранжевого или оранжево-красного цвета.

Гистология

Гистологические изменения слизистой оболочки полости рта при красной волчанке весьма специфичны. Для красной волчанки слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ характерны поражения эпителия, коллагеновых волокон и наличие воспалительного инфильтрата. Гистологическими особенностями этих изменений являются:

  1. паракератоз или паракератоз перемежающийся с гиперкератозом;

  2. вакуольная дегенерация клеток базального слоя эпителия;

  3. густой инфильтрат в соединительной ткани, состоящий преимущественно из лимфоцитов, чаще располагающийся периваскулярно, реже — диффузно и субэпителиально;

  4. дегенерация коллагеновых волокон, особенно значительная под эпителием и вокруг мелких кровеносных сосудов.

Дегенерированные коллагеновые волокна обычно хорошо окрашиваются гематоксилин-эозином, в них отчетливо выявляются нейтральные мукополисахариды. Может отмечаться дезинтеграция пучков коллагена. Вакуольная дегенерация базальных клеток эпителия варьирует от мелких очажков до сплошных участков деструкции, в результате которой возникает пузырь за счет отслоения эпителия, а затем образуется эрозия. Клинически определяемая краевая эритема обусловлена пролиферацией сосудов, расширением капилляров и застойными явлениями.

В случаях, когда густой воспалительный инфильтрат располагается непосредственно под эпителием, гистологическая картина приобретает сходство с таковой при плоском лишае. Однако в нижних отделах дермы при красной волчанке всегда обнаруживаются периваскулярное расположение инфильтрата и дегенерация коллагена. Под эпителием дистрофические изменения коллагена часто имеют вид лакун, заполненных гомогенным легко окрашивающимся гиалиноподобным веществом, но эти изменения обычно маскируются лимфоцитарным субэпителиальным инфильтратом.

Наличие и степень лимфоцитарной инфильтрации непосредственно под эпителием зависят от степени дистрофии клеток базального слоя. В очагах на слизистой оболочке полости рта всегда определяется значительный паракератоз и выраженный акантоз, которые обусловливают белую окраску эпителия.

Течение.Клиническая картина поражения слизистой оболочки полости рта при острой красной волчанке существенно отличается от таковой при хронической форме, хотя изредка на слизистой оболочке полости рта у таких больных могут возникать очаги поражения, напоминающие проявления эрозивно-язвенной или экссудативно-гиперемической формы хроническое красной волчанки. У большинства больных острой красной волчанкой на слизистой оболочке неба и десен возникают очаговые или распространенные отечные пятна застойно-красного цвета с фиброзным налетом, иногда пятна имеют выраженный геморрагический оттенок. Кроме того, могут возникнуть пурпурозные элементы. По периферии пятен нередко образуются телеангиэктазии. Довольно часто у больных острой красной волчанкой на слизистой оболочке полости рта в разных местах возникают разнокалиберные пузыри, иногда с геморрагическим содержимым.

Течение острой красной волчанки отличается постоянным прогрессированием заболевания с постепенным вовлечением в процесс различных органов и тканей. Течение хронической красной волчанки длительное, иногда процесс продолжается десятилетиями. Красная волчанка на красной кайме губ может длительно (до 25 лет) существовать изолированно. Заболевание у большинства больных возникает и обостряется в весенне-летний период, а осенью и зимой наступает спонтанное улучшение.

Хроническая красная волчанка может осложняться рожистым воспалением и озлокачествлением, которые чаще отмечаются при локализации процесса на нижней губе. Озлокачествление при красной волчанке наблюдается у 0,5-9,5% больных, что позволяет отнести эрозивно-язвенную форму красной волчанки губ к факультативным предракам.

Клинические признаки начинающегося озлокачествления — проявление уплотнения в основании очага или на одном из его участков и усиление ороговения. Всегда должно настораживать внезапное эрозирование и кровоточивость эрозии.

Диагностика.Установление диагноза хронической красной волчанки слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ в типичных случаях при сочетании с характерными высыпаниями на коже не представляет трудностей. Однако красная волчанка указанной локализации может иметь большое клиническое сходство с рядом заболеваний губ и слизистой оболочки полости рта. Особенно сложна диагностика красной волчанки при изолированном поражении губ. Наибольшее сходство красная волчанка на красной кайме губ имеет с красным плоским лишаем.

Дифференциальная диагностика.При дифференциации типичной формы красной волчанки губ и формы без клинически выраженных атрофии и гиперкератоза с типичной и экссудативно-гиперемической формами красного плоского лишая следует иметь в виду, что для лишая характерны выраженная синюшность очага поражения, который состоит из слившихся между собой папул. При красном плоском лишае папулезные высыпания всегда образуют рисунчатое поражение. В отличие от красного плоского лишая при типичной форме красной волчанки имеется атрофия. Наличие атрофии и эритемы, иной характер ороговения, возможность распространения процесса с красной каймы на кожу отличает типичную форму красной волчанки от лейкоплакии. Кроме того, от красного плоского лишая и лейкоплакии красную волчанку губ можно отличить по снежно-голубому свечению очагов поражения в лучах Вуда.

Типичную форму красной волчанки губ следует дифференцировать от актинического хейлита, для которого характерны более выраженная гиперемия и неравномерная инфильтрация, придающие губе «пестрый» вид, шелушение, отсутствие атрофии и свечения в лучах лампы Вуда.

Форму красной волчанки без клинически выраженной атрофии следует дифференцировать от сухой формы эксфолиативного хейлита. Клиническая картина последнего характеризуется неяркой гиперемией, участки поражения покрыты тонкими чешуйками, напоминающими листочки слюды, плотно прикрепленными в центре к подлежащей ткани. Поражение в отличие от красной волчанки располагается вдоль губы в виде широкой ленты, оставляя непораженной часть красной каймы, прилежащую к коже. Процесс никогда не переходит на кожу, его течение монотонное и не зависит от времени года. Чешуйки при эксфолиативном хейлите не светятся в лучах лампы Вуда.

Наибольшую трудность в дифференциально-диагностическом отношении представляют эрозивно-язвенные формы красной волчанки и красного плоского лишая при локализации их на красной кайме губ. Часто по клинической картине невозможно дифференцировать эти заболевания, и тогда помогает исследование очагов поражения в лучах лампы Вуда. При красной волчанке ороговение имеет снежно-голубое свечение, а при плоском лишае — беловато-желтый оттенок. Иногда лишь гистологическое исследование или прямая РИФ, с помощью которой выявляются отложения IgG в пораженной слизистой оболочке или красной кайме в области эпидермально-дермального соединения, обычно в виде глыбок и гранул, у больных красной волчанкой, позволяет точно разграничить эти заболевания.

Эрозивно-язвенная форма красной волчанки может иметь сходство с абразивным преканкрозным хейлитом Манганотти, при котором в отличие от волчанки вокруг поверхностной эрозии, располагающейся только в пределах красной каймы, воспалительная реакция и гиперкератоз отсутствуют. Заболевание возникает в основном у пожилых людей.

Красную волчанку слизистой оболочки полости рта следует дифференцировать от красного плоского лишая, тем более что оба эти заболевания имеют одинаковые клинические формы, а атрофия, отмечающаяся при красной волчанке на слизистой оболочке рта, бывает незаметной. Основным дифференциально-диагностическим признаком является характер гиперкератотических изменений: при красном плоском лишае — это слившиеся в виде рисунка ороговевшие папулы, имеющиеся при всех формах заболевания, при красной волчанке — это расположенные по периферии очага мелкие очажки ороговения в виде близко расположенных друг к другу тонких черточек, напоминающих частокол.

Что касается дифференциации красной волчанки с лейкоплакией, то при последней отсутствует воспаление, а ороговение является единственным симптомом заболевания, причем оно отмечается по всему очагу поражения в виде как бы налепленной тонкой пленки. Эрозивно-язвенную форму красной волчанки, как и эрозивно-язвенную форму красного плоского лишая и лейкоплакии, следует дифференцировать от пузырных заболеваний.

Лечение.До начала медикаментозного лечения больной красной волчанкой нуждается в обследовании для исключения системности поражения, выявления очагов фокальной инфекции, выяснения реакции кожи на солнечные лучи.

Лечение больных хронической красной волчанкой следует начинать с санации организма и защиты очагов поражения от действия прямых солнечных лучей. Наиболее эффективными средствами лечения являются синтетические противомалярийные средства — хингамин (хлорохин, делагил). Их назначают по 0,25 г 2 раза в день. Курсовая доза в среднем 20 г, но она может варьировать в зависимости от клинических проявлений заболевания и переносимости. Эффективность синтетических противомалярийных препаратов значительно возрастает при назначении одновременно небольших доз преднизолона (10-15 мg), триамцинолона (8-12 мg) или дексаметазона (1,5-2 мg) (Т. Н. Антоновa).

Хороший эффект дает метод внутриочагового введения растворов хингамина. Для обкалывания очага применяются 5-10% раствор препарата, вводя его под очаг в дозе 1-3 мл через 1-2 дня после стихания острых воспалительных явлений. Для лечения красной волчанки широко применяют комплекс витаминов группы В, особенно никотиновую кислоту в дозе 0,05-0,1 г 3 раза в день.

Хороший, но не стойкий терапевтический эффект можно получить при лечении красной волчанки мазями синалар, ультралан, флюцинар и др. При эрозивно-язвенной форме вначале рекомендуют кортикостероидные мази, содержащие антибиотики или другие бактерицидные вещества. При применении этих мазей уже через 2-4 дня можно добиться терапевтического эффекта, особенно при выраженных воспалительных явлениях, однако при прекращении смазывания у многих больных процесс довольно быстро рецидивирует. Лечение больных острой красной волчанкой проводят перманентно кортикостероидами.

Профилактика.Профилактика рецидивов хронической красной волчанки, особенно при локализации процесса на губах, состоит в устранении фокальной инфекции в полости рта, а также в лечении заболеваний внутренних органов. Лица, страдающие красной волчанкой, должны избегать пребывания на солнце, в условиях высоких и низких температур и пр. Выходя на улицу, необходимо смазывать очаги поражения или бывшие места локализации красной волчанки фотозащитными кремами («Щит», «Луч»), которые содержат парааминобензойную кислоту, либо мазями, содержащими салол или хинин.

В первые годы после разрешения очагов красной волчанки в весенне-летний период для профилактики рецидивов больным можно назначать небольшие дозы противомалярийных препаратов (по 1/2-1 таблетке в день) или пресоцил по 2-3 таблетки в день. Лица, страдающие краевой волчанкой, должны находиться на диспансерном учете.


Новые педагогические технологии, используемые на практическом занятии.

Проведение интерактивной игры “Сеть паука”.

Составление органайзеров на тему: «Поражения слизистой оболочки полости рта при красной волчанке»

    1. Кластер

    2. «Рыбий скелет»

Аналитическая часть

Тесты:

1 Очаги гиперкератоза при красной волчанке в лучах Вуда светятся светом:

А белоснежно-голубоватым

Б темно-коричневым

В желтовато-коричневым

Г кремовым

Д феолетовым

2 Дополнительные методы исследования красной волчанки

А люминисцентный

Б функциональный

В проба Потера

Г гистоминовая проба

Д проба Шиллера-Писарев

3 Дифференциальную диагностику красной волчанки проводят с:

А КПЛ

Б ХРАС

В МЭЭ

Г пузырчаткой

Д ОГС

4 Дифференциальную диагностику красной волчанки не проводят с:

А синдромам Стивенсона-Джонсона

Б лейкоплакией

В КПЛ

Г актеническим хейлитом

Д хейлитом Манганотти

5 Высокая температура тела, боли в суставах характерные для формы красной волчанки :

А острой

Б типичной

В эксудативно-гиперемической

Г эрозивно-язвенной

Д глубокой

6. Красная волчанка чаще встречается:

А женщин 20-40 лет

Б детей

В мужчин 60 лет

Г подросков

Д все ответы правильны

7 Пузыри с гемморагическим содержимым возникают при форме красной волчанки:

А острой

Б глубокой

В типичной

Г эрозивно-язвенной

Д эксудативно-гиперимической

8 Гистологическая картина поражения, при красной волчанке характеризуется:

А чередованием гиперкератоза.

Б акантолизам

В спангиозам

Г папиломатозам

Д баллонирующей дегенерацией

Ситуационная задача.

№1. Больная, 40 лет, обратилась с жалобами на боли при приеме пищи. Объективно: на слизистой полости рта видны эрозии и язвы, вокруг которых на фоне эритемы имеются радиально-расходящиеся белые полоски. По периферии эритемы отмечаются явление гиперкератоза на щеках, носу имеется эритема в виде бабочки.

Поставте диагноз.

№2. Больная, 20 лет, обратилась с жалобами на высокую емпературу тела, боли в суставах, гастрит. Объективно: на слизистой оболочке неба и щек имеются геморрагические пятна, пузыри, эрозии, покрытые фибринозным налетам. На коже-пятна гиперемии. В крови- лейкопения, анемия, повышенная СОЭ.

Поставте диагноз.

№3. Больной 42 лет обратился с жалобами на боли в области полости рта, чувство жжения. Объективно: на коже лица отмечается эритематозные изменение в виде формы бабочки, на слизистой красной каймы губ имеются бляшки и шелушение.

Поставте диагноз. Составте план лечения.

Практическая часть

Мануальный навык: Местная обработка СОПР при красной волчанке

Цель: Научить студента местной обработке СОПР при красной волчанке.

Показание: Местная обработка СОПР при красной волчанке
Оснащение
: Стоматологическое кресло, стоматологическое оборудование, стандартный стоматологический набор, ватные валики,анестетик-2% расствор лидокаина, антисептики- 0,5-1% рассвтор перикиси водорода, 0,06% расствор хлоргексидина, фермент-лизоцим 0,05%, кортикостероиды - 0,5% Преднизолоновая мазь, кератопластики – маслянный расствор ретинола ацетата 3,4%, каротолин,солкосерил дентальная адгезивная паста.

Выполняемые шаги:



Мануальный навык


Не выполнил шаги

Выполнил все шаги

Набранный балл студента

Подпись преподавателя

1

Местное обезболивание 2% расствором лидокаина

0

20







2

Антисептическая обработка 0,5-1% расствором перокси водорода , 0,06% расствором хлоргексидина

0

20







3

Ферментативная обработка 0,05% расствором лизоцима

0

20







4

Смазывание кортикостероидными мазями ( 0,5% преднизолоновая мазь)

0

20







5

Смазывание кератопластиками (маслянный расствор ретинол ацетата 3,4%, каротолин, солкосерил дентальная адгезивной пастой)

0

20










Итого:

0

100






1   ...   22   23   24   25   26   27   28   29   ...   33



Похожие:

Кафедра терапевтической стоматологии icon«Ахборот технологиялари» кафедра профессор ўқитувчиларининг

Кафедра терапевтической стоматологии iconДокументы
1. /Кафедра низоми.doc
Кафедра терапевтической стоматологии iconДокументы
1. /Кафедра низоми.doc
Кафедра терапевтической стоматологии iconТасдиқлайман Кафедра мудири
Италян файласуфлари Лоренцо Валла (1407-1457) ва Николло Макиавелли этикавий таълимотлари
Кафедра терапевтической стоматологии iconДокументы
1. /Кафедра хисоботи 2009-2010 йилги.doc
Кафедра терапевтической стоматологии iconМавзу: хиқилдоқ ва унинг ёшга қараб ўзгариши. Кафедра мудири: Х. А. Расулов Тошкент 2009
Талабаларга ҳиқилдоқнинг тузилиши, ҳилқилдоқ тоҒайлари, бойламлари, мушаклари ва бўшлиҒини тузилишни тушинтириш
Кафедра терапевтической стоматологии icon2-сонли мажлис баёни. Кафедра мудири проф. Р. Ходжаев
Тошкент молия институти “Бизнес ва иқтисодиёт” кафедрасининг 2009-2010 ўқув йилидаги маънавий ва маърифий ишлари бўйича режаси
Кафедра терапевтической стоматологии iconКафедра мудири: Х. А. Расулов Тошкент 2009 94-амалий машғулот Машғулотнинг мавзуси: Адашган нерв
Талабаларга адашган нервнинг тузилишини ва унинг шохларини иннервация соҳаларини тушунтириш
Кафедра терапевтической стоматологии iconЛекция 3 Прикладное программное обеспечение
Ташкентский Университет Информационных Технологий Кафедра Информационных Технологий Информационные Технологии
Кафедра терапевтической стоматологии iconЛекция 6 Проблема обеспечения компьютерной безопасности
Ташкентский Университет Информационных Технологий Кафедра Информационных Технологий Информационные Технологии
Кафедра терапевтической стоматологии iconЛекция 4 Мультимедиа технология
Ташкентский Университет Информационных Технологий Кафедра Информационных Технологий Информационные Технологии
Загрузка...
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©uz.denemetr.com 2000-2015
При копировании материала укажите ссылку.
обратиться к администрации