Нкэис «Узбекинвест»
Документы



Нкэис «Узбекинвест» icon

Нкэис «Узбекинвест»

НазваниеНкэис «Узбекинвест»
Дата18.05.2013
Размер77.5 Kb.
ТипДокументы
скачать

Страховщику НКЭИС «Узбекинвест»

(наименование страховщика)

от ________________________________________________________

(имя (наименование) Заявителя полностью)

Паспорт заявителя - физического лица: серия: __ номер: ____________, выданный

_______________________________________________________________________________

Реквизиты заявителя - юридического лица: ИНН ______________________________________

МФО обслуживающего банка ________, р/с __________________________________________


Почтовый адрес заявителя: _______________________________________________________

______________________________________________________________________________

Номер телефона для связи: ___________________________


ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА

о заключении договора обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств



Прошу Вас на условиях, предусмотренных Правилами обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, заключить со мной договор обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (далее – Договор).


1. Сведения о собственнике транспортного средства.

__________________________________________________________________________________________

(имя (наименование) собственника транспортного средства полностью)


2. Если заявитель является собственником транспортного средства и имеет право на скидку по страховой премии, указать причину предоставления льготы:

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________


3. Вид деятельности страхователя: ______________________________________________________

4. На какой срок заключается Договор (нужное отметить):

На 1 год

С учетом сезонного использования

На срок временного использования ТС в Узбекистане, зарегистрированного в иностранных государствах

На срок следования к месту регистрации


5. Период использования ТС: с «__» __________ 20__ г. по «__» __________ 20__ г.


6. Сведения о транспортном средстве (ТС) Заявителя, по которому заключается Договор.


Вид, марка и модель ТС

Год выпуска

Государ-ственный регистра-ционный номер

Номер кузова (шасси) ТС

Номер двигателя ТС

Объем двигателя (для легковых авто-мобилей)

Технический паспорт

Грузоподъемность (для грузовых автомобилей), в тоннах

Количество мест сидения (для автобусов)

Серия

Номер

Дата выдачи



































7. Используется ли ТС в качестве такси: да / нет

(нужное подчеркнуть)


8. Лица, допущенные к управлению транспортным средством:

количество ограничивается / количество не ограничивается

(нужное подчеркнуть)




Фамилия, имя, отчество

Водительский стаж (лет)

Возраст водителя

(лет)

Водительское удостоверение

Наличие или отсутствие страховых случаев по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств:

серия

номер

Дата выдачи

в течение пос-ледних 5 лет, при наличии таких случаев, то в каком году

в том числе в предыдущем страховом периоде (за последние

12 месяцев), при наличии таких случаев, то сколько раз

1


























2



























3



























4



























5


























9. Территория преимущественного использования транспортного средства (место регистрации):

___________________________________________________________


10. К заявлению-анкете также прилагаются:

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________


11. Коэффициенты страховых тарифов (заполняется страховщиком).


Базовая ставка

Коэффициенты страховых тарифов, применяемые в зависимости от:

Страховой тариф

территории преимущест-венного использо-вания ТС

безограни-ченности количества водителей

наличия или отсутствия страховых выплат

водитель-ского стажа водителя

сезонности использо-вания ТС

срока

страхования

наличия нарушений по обязательному страхованию

возраста водителя
































12. Страховая сумма и страховая премия (заполняется страховщиком).


Показатели

Сумма цифрами,

сум

Сумма прописью, сум

Страховая сумма





_____________________________________________________

_____________________________________


Страховая премия





_____________________________________________________

_____________________________________


Скидка по страховой премии (в случае если страхователь имеет право на скидку в соответствии с законодательством)




_____________________________________________________

_____________________________________

Сумма страховой премии, уплачиваемой страховщику





_____________________________________________________

_____________________________________



13. Я подтверждаю, что сведения, приведенные мной в настоящем Заявлении-анкете, являются достоверными и исчерпывающими. Также подтверждаю, что ознакомлен с коэффициентами страховых тарифов и размером уплачиваемой страховой премии. Кроме того, я обязуюсь сообщать о всех изменениях с объектом страхования, произошедших в период действия Договора. __________________________________

(подпись Заявителя)

М.П.

«__» __________ 20__ г.


14. Заявление принято __________________________________________________________________________

(должность и фамилия уполномоченного работника страховой компании)


и зарегистрировано в журнале «__» __________ 20__ г. под №___.


15. Страховой полис по обязательному страхованию (серия__, номер _________), специальный государственный знак (серия __, номер _________) и Правила обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств получил.

_________________

(подпись Заявителя)

М.П.



Загрузка...
Разместите кнопку на своём сайте:
Документы


База данных защищена авторским правом ©uz.denemetr.com 2000-2015
При копировании материала укажите ссылку.
обратиться к администрации